Выделение моторики в качестве самостоятельной сферы психических расстройств с теоретических позиций неправомерно, поскольку у здорового человека движения непосредственно выражают внутренние переживания и неотделимы от эмоций, воли и влечений. Однако при отдельных психических заболеваниях (в первую очередь при кататоническом синдроме) можно наблюдать состояния, при которых двигательная сфера получает некоторую автономность, конкретные моторные акты теряют связь с внутренними психическими процессами, перестают контролироваться волей.

Выделение моторики в качестве самостоятельной сферы психических расстройств с теоретических позиций неправомерно, поскольку у здорового человека движения непосредственно выражают внутренние переживания и неотделимы от эмоций, воли и влечений. Однако при отдельных психических заболеваниях (в первую очередь при кататоническом синдроме) можно наблюдать состояния, при которых двигательная сфера получает некоторую автономность, конкретные моторные акты теряют связь с внутренними психическими процессами, перестают контролироваться волей. В этом случае расстройства приобретают сходство с неврологической симптоматикой. Следует признать, что подобие это лишь внешнее, поскольку в отличие от гиперкинезов, парезов, нарушений координации движений при неврологических заболеваниях двигательные расстройства в психиатрии лишены органической основы, функциональны и обратимы. Как правило, неврологические больные сами могут критично оценивать имеющиеся у них гиперкинезы и тики, как проявление болезни. Страдающие кататоническим синдромом не могут как-либо психологически объяснить совершаемые движения, не осознают их болезненного характера вплоть до момента купирования психоза.

Все расстройства двигательной сферы можно разделить на гиперкинезии (возбуждение), гипокинезии (ступор) и паракинезии (извращение движений).

Возбуждение или гиперкинезия, у психически больных является признаком обострения заболевания. В большинстве случаев движения пациента отражают богатство его эмоциональных переживаний. Им может управлять страх преследования, и тогда он спасается бегством. При маниакальном синдроме основой его моторики является неутомимая жажда деятельности, а при галлюцинаторных состояниях он может выглядеть удивленным, стремиться обратить внимание окружающих на свои видения. Во всех названных случаях гиперкинезия выступает как симптом, вторичный по отношению к болезненным душевным переживаниям. Такой вид возбуждения называют психомоторным. При кататоническом синдроме движения не отражают внутренних потребностей и переживаний субъекта, поэтому возбуждение при этом синдроме называют чисто моторным.

Выраженность гиперкинезии нередко говорит о степени тяжести заболевания, его остроте. Однако временами встречаются тяжелые психозы с возбуждением, ограниченным пределами постели. Для окружающих такие больные не представляют существенной опасности, однако их состояние может указывать на крайнюю степень истощения, высокую вероятность соматических и неврологических осложнений, требует начать мероприятия по спасению их жизни.

Ступор — состояние обездвиженности, крайняя степень двигательной заторможенности. Ступор может также отражать яркие эмоциональные переживания (депрессия, астенический аффект страха). При кататоническом синдроме, напротив, ступор лишен внутреннего содержания, бессмыслен. Для обозначения состояний, сопровождающихся лишь частичной заторможенностью, используется термин «субступор».

Хотя ступор предполагает отсутствие двигательной активности, в большинстве случаев он рассматривается как продуктивная психопатологическая симптоматика, поскольку не означает, что способность двигаться необратимо утрачена. Как и другие продуктивные симптомы, ступор является временным состоянием и неплохо поддается лечению психотропными средствами.

Кататонический и гебефренический синдромы

Кататонический синдром был первоначально описан К.Л.Кальбаумом (1863) как самостоятельная нозологическая единица, а в настоящее время рассматривается как симптомокомплекс, чаще всего наблюдаемый при шизофрении. Одна из важных особенностей кататонического синдрома — сложный, противоречивый характер симптоматики: мы можем наблюдать одновременное сочетание, казалось бы, взаимоисключающих симптомов. Все двигательные феномены лишены смысла и не связаны с психологическими переживаниями. Характерно тоническое напряжение мускулатуры.

В психиатрической литературе зачастую раздельно описываются состояния кататонического ступора и кататонического возбуждения, однако в действительности заторможенность и внезапные импульсивные действия могут столь тесно переплетаться между собой, что, вероятно, правильнее говорить о едином кататоническом синдроме, включающем 3 группы симптомов — гипокинезии, гиперкинезии и паракинезии.

Гипокинезии представлены явлениями ступора и субступора. Обращают на себя внимание сложные, неестественные, подчас неудобные позы больных. Чаще других наблюдается утробная позас поджатыми к груди коленями и руками. При кататонии описаны симптом воздушной подушки,когда пациенты могут долго поддерживать голову приподнятой над изголовьем, и симптом капюшона,когда больные покрывают голову простыней или перекинутыми через голову полами халата. Ступорозные больные обычно лежат в постели, но могут и стоять неподвижно. При субступоре возможно передвижение по отделению, но при этом пациенты ходят медленно, едва переставляя ноги, часто застывают на ходу в вычурных положениях. Описать все богатство возможных поз немыслимо, однако следует обратить внимание на то, что больные поддерживают неудобное положение тела, не чувствуя утомления. Этому способствует резкое тоническое сокращение мышц. Их тонус позволяет пациентам иногда некоторое время удерживать любую позу, которую придает им врач. Это явление называется каталепсией,или восковой гибкостью.Часто наблюдается негативизм,который разделяют на пассивный, выражающийся отказом выполнять предписания, и активный, когда больной сопротивляется требованиям врача или даже совершает действия, прямо противоположные тем, которые от него ожидают (например, начинают есть только тогда, когда санитар забирает у него тарелку). Нередко ступору сопутствует растормаживание древних рефлексов — хватательного, сосательного. Лицо пациента гипомимично, обычно контакт с ним резко затруднен, часто полностью отсутствует речь (мутизм). Иногда больной не реагирует на вопросы, заданные громким голосом, но отвечает на шепотную речь (симптом Павлова). Одновременно с негативизмом может наблюдаться пассивная (автоматическая) подчиняемость. Этот симптом выражается в том, что больной буквально выполняет все требования, подчас неприятные для него. В этом случае, если собеседник точно не указывает, что именно должен сделать пациент, он будет находиться в полном бездействии, пока не получит конкретных инструкций.

Гиперкинезия при кататоническом синдроме выражается в приступах возбуждения. Характерно совершение бессмысленных, хаотичных, нецеленаправленных движений. Часто наблюдаются двигательные и речевые стереотипии (раскачивание, подпрыгивание, размахивание руками, завывание, смех).

Примером речевых стереотипий служат вербигерации, проявляющиеся ритмическим повторением однообразных слов и бессмысленных звукосочетаний. Характерно совершение импульсивных действий: больные могут внезапно вскакивать с постели, нападать на окружающих, совершать непонятные пробежки. Хотя подобные действия представляют серьезную опасность для окружающих, они так же, как и другие поступки пациентов, никак не связаны с их психологическим отношением к объекту агрессии, автоматизированы и непредсказуемы.

Больной 31 года, страдает психическим заболеванием в течение последних 8 лет. До болезни нормально развивался. Закончил 10 классов школы, служил в армии, работал слесарем на заводе, занимался боксом. Кандидат в мастера спорта. С началом болезни прекратил тренировки, временами застывал в неожиданных позах, перестал следить за собой. Если родные заставляли его помыться, запирался и не выходил из ванной по нескольку часов. Иногда после этого оказывалось, что вымылся недостаточно тщательно. Многократно госпитализировался в различные больницы. Течение заболевания безремиссионное. В настоящее время больной малодоступен. На вопросы либо не отвечает совсем, либо говорит очень тихим шепотом. Целыми днями сидит напротив входа в палату в скованной позе. Ни с кем не общается, не обращается с какими-либо просьбами или вопросами. На лице выражение недоумения, губы вытянуты в трубочку. Мышцы напряжены, наблюдается восковая гибкость. Пассивно подчиняем, безропотно выполняет все команды персонала, ест без посторонней помощи. В ванну заходит самостоятельно, но сам не моется, пока его не искупает санитар. При попытке снизить дозы лекарств наступает обострение, проявляющееся в первую очередь отказом от еды. Дважды за время пребывания в отделении набрасывался на медсестер. Каждый раз такое нападение происходило в самый неожиданный момент без какого-либо повода: пациент, сидевший в своей обычной скованной позе, внезапно вскакивал и бил проходящую мимо медсестру точным ударом кулака в глаз, после чего спокойно возвращался в исходное положение.

Паракинезии проявляются странными, неестественными движениями, например вычурной, манерной мимикой и пантомимикой. Больные могут ходить, широко расставив ноги, или передвигаться лисьим, осторожным шагом; нелепо выбрасывать ступни вперед или шагать, не сгибая коленей, как деревянные куклы. Мимика подчас не поддается определенному описанию: страдальческие морщины на лбу сочетаются с нелепой улыбкой, зло сдвинутые брови — с вытянутыми губами, удивленные, широко распахнутые глаза — с плотно сжатым ртом. При кататонии описан ряд эхо-симптомов — эхолалия (повторение слов собеседника), эхопраксия (повторение чужих движений), эхомимия (копирование мимики окружающих).

Перечисленные симптомы могут встречаться в самых неожиданных сочетаниях. Типична внутренняя противоречивость симптоматики. К.Ясперс характеризовал особенность кататонии как набор контрастов — «возбуждения и неподвижности… противоположность неограниченного противодействия и неограниченной покорности, полного негативизма и автоматического послушания».

Больные в кататоническом состоянии нуждаются в тщательном уходе. Иногда они даже не встают с постели, чтобы пойти в туалет. Неподвижность может приводить к образованию пролежней. Поскольку пациенты в ступоре не реагируют на холод, не чувствуют боли, не спасаются бегством при опасности, их жизнь всецело зависит от окружающих. Наибольшей проблемой является отказ от приема пищи (см. раздел 25.3). Прежде приходилось кормить больных через назогастральный зонд. В последние годы тяжелые кататонические состояния встречаются все реже. Кроме того, введение в практику новых психотропных средств позволило преодолевать отказ от еды в первые дни лечения.

Как было сказано, чаще всего кататонический синдром — проявление шизофрении. Однако в литературе приведены редкие примеры появления кататонической симптоматики вследствие органического поражения головного мозга (особенно много таких случаев описано в связи с эпидемическим энцефалитом Экономо).

Принято выделять люцидную кататонию, протекающую на фоне ясного сознания, и онейроидную кататонию, сопровождающуюся помрачением сознания и частичной амнезией. При внешней схожести набора симптомов эти 2 состояния значительно различаются по течению. Онейроидная кататония — острый психоз с динамичным развитием и благоприятным исходом. Люцидная кататония, напротив, служит признаком без-ремиссионно протекающих злокачественных вариантов шизофрении.

Гебефренический синдром имеет существенное сходство с кататонией. Преобладание двигательных расстройств с немотивированностью, бессмысленностью поступков также характерно для гебефрении. Однако у страдающих гебефренией не наблюдается ступора, а преобладают нелепое дурашливое возбуждение, немотивированная веселость, гримасничанье. Само название синдрома (Геба — древнегреческая богиня юности.) указывает на инфантильный характер поведения больных: они часто выглядят моложе своего возраста, не могут сидеть ни минуты без движения, задают массу ненужных вопросов, не слушают ответов собеседника, иногда ведут себя вызывающе, произносят ругательства. Негативизм проявляется в том, что замечания окружающих заставляют их действовать еще более несносно. Улыбка пациентов никогда не вызывает сочувствия, потому что не выражает истинного чувства. Больные не переживают в действительности радости — их состояние точнее следует назвать апатией: они равнодушны к близким, к своему внешнему виду, бесстыдны, деятельность их не приводит к какому-либо результату. Как и люцидная кататония, гебефренический синдром служит проявлением наиболее злокачественных вариантов шизофрении.

Другие сопровождающиеся возбуждением синдромы

Психомоторное возбуждение — один из частых компонентов многих психопатологических синдромов.

Маниакальное возбуждение отличается от кататонического целенаправленностью поступков. Мимика выражает радость, больные стремятся к общению, много и активно говорят. При выраженном возбуждении ускорение мышления приводит к тому, что не все сказанное пациентом понятно, но речь его никогда не стереотипна. Он постоянно меняет тему разговора из-за повышенной отвлекаемости. Часто действия больных отражают их стремление помочь окружающим: бегут к встающему с постели соседу по палате, чтобы подать ему руку; отнимают у санитара швабру, желая выполнить работу вместо него; залезают на подоконник, чтобы открыть форточку. Нередко они хвалятся своими способностями: встают на стул, чтобы исполнить песню, танцуют, демонстрируют фигуры карате.

Ажитированная депрессия проявляется сочетанием выраженной тоски и тревоги. Мимика отражает страдание. Характерны причитания, плач без слез. Больные мечутся по отделению, боятся и одновременно жаждут наказания, просят яда.

Нередко тревоге сопутствует нигилистический мегаломанический бред с идеями гибели мира (синдром Котара).

Острые галлюцинаторно-бредовые состояния также часто выражаются психомоторным возбуждением. Состояния острого чувственного бреда всегда сопровождаются беспокойством, метанием. Возбуждение отражает сильное чувство тревоги и растерянности больных. Связанные с тревогой слуховые обманы (иллюзии) уверяют их в том, что окружающие замышляют что-то против них. Пациенты спасаются бегством, нападают на людей, являющихся, по их мнению, преследователями. Чувство дереализации убеждает их в надвигающейся катастрофе. Они обращаются к близким за разъяснениями, но ответы окружающих не успокаивают их, а заставляют все больше полагать, что «все сговорились», «все подстроено», они «в капкане», «все пути перекрыты». В таком состоянии больные иногда убегают из дому, прячутся от мнимых преследователей в подвалах. Острый галлюциноз также может проявляться психомоторным возбуждением. Страдающие истинными слуховыми галлюцинациями (например, при алкогольном галлюцинозе) убеждены, что соседи договариваются их убить, и не могут спать. Мечутся по квартире, проверяют, закрыта ли дверь; иногда сдвигают вещи, чтобы забаррикадировать вход.

Довольно часто причиной психомоторного возбуждения является помрачение сознания (см. главу 10). Самый распространенный среди синдромов помрачения сознания — делирий — проявляется не только нарушениями ориентировки и сценоподобными истинными галлюцинациями, но и крайне выраженным возбуждением. Больные стремятся убежать от преследующих их галлюцинаторных образов, нападают на них, пытаются защититься ножом, бросают тяжелые предметы, спасаясь бегством, могут выйти в окно. Аментивный синдром характеризуется еще большей тяжестью состояния. Больные истощены, не могут встать с постели. Их движения хаотичны, некоординированны (яктация): взмахивают руками, издают бессмысленные крики, комкают в руках и рвут простыню, раскачивают головой. Онейроидное помрачение сознания проявляется кататонической симптоматикой, описанной выше. При сумеречном помрачении сознания встречаются как автоматизированные, безопасные для окружающих действия, так и приступы нелепого хаотичного возбуждения, часто сопровождающиеся неистовой злобой, брутальной агрессией. Примером сумеречного помрачения сознания могут служить действия в состоянии патологического аффекта (см. раздел 8.4). Схожее состояние наблюдается при аффективно-шоковых реакциях в условиях серьезных катастроф, угрожающих жизни (см. раздел

21.2.1). Чаще всего сумеречные состояния бывают проявлением эпилептиформных пароксизмов. Другой вариант эпилептического возбуждения — приступы дисфории, хотя и не сопро вождаюшиеся помрачением сознания и амнезией, но также зачастую приводящие к опасным, агрессивным действиям. Больные в состоянии дисфории бросаются с кулаками на первого, кто попытается им противоречить; нападают на лиц, вступающихся за избитого ими человека; применяют самые грубые ругательства, наносят удары, не рассчитывая их силу, не думая о последствиях; могут убить.

Истерическое возбуждение существенно отличается от всех описанных форм возбуждения. Оно всегда является реакцией на актуальную для человека психотравмирующую ситуацию и выражается в самых ярких демонстративных формах поведения. Больные падают на пол, катаются в судорогах, заламывают руки, громко рыдают, стучат кулаками в двери и стены, хватаются за голову, пытаются рвать на себе одежду, демонстрируют намерение покончить с собой, встают на подоконник открытого окна. Нередко движения похожи на неумелую театральную игру. Разрешение психотравмирующей ситуации приводит к прекращению возбуждения. Больные достаточно внушаемы, иногда неожиданное действие окружающих, появление авторитетного лица, одно его настойчивое высказывание может немедленно остановить неистовство.

Практически любой вид психомоторного возбуждения является довольно тревожным симптомом, нередко указывающим на необходимость госпитализации. Исключение составляет, пожалуй, гебефрения, обычно не сопровождающаяся опасными для окружающих действиями. Возникновение аментивного возбуждения у больных в соматическом стационаре не является поводом к переводу в психиатрическое отделение, поскольку причина аменции — тяжело протекающие соматические заболевания, а возбуждение этих больных неопасно, ограничено пределами постели. Следует с осторожностью относиться к демонстративным суицидальным действиям истерических больных. Хотя такие попытки совершаются без реальной цели покончить с собой, однако подобное поведение чревато неожиданными последствиями: человек может потерять равновесие и вывалиться из окна, упасть с табуретки и угодить в приготовленную петлю и пр.

Опасность психомоторного возбуждения вынуждала психиатров до середины XX в. часто использовать различные средства удержания (ремни, смирительные рубашки, палаты-изоляторы). Появление в начале века мощных барбитуратов, и особенно введение в практику в конце 50-х годов новых психотропных средств, позволило почти полностью отказаться от применения мер стеснения. В настоящее время для купирования психомоторного возбуждения используются различные нейролептики, несколько реже бензодиазепиновые транквилизаторы (см. раздел 15.1).

Другие сопровождающиеся ступором синдромы

Ступор встречается в психиатрической практике реже, чем возбуждение. Кроме кататонического синдрома, он может быть проявлением тяжелой депрессии, апатико-абулического синдрома и истерии.

Депрессивный ступор тесно связан в своих проявлениях с аффектом тоски. Лицо больных выражает страдание. Поза чаще удобная, нередко они лежат в постели с открытыми глазами и вытянутыми вдоль тела руками. Если пациенты садятся, то согнутая спина и опущенный взгляд подчеркивают их тоскливое настроение. Хотя больные отвечают на вопросы односложно и с большой задержкой, полного мутизма не бывает. Все состояние характеризуется целостностью, отсутствием парадоксов. Отказ от еды при депрессии обусловлен отсутствием аппетита и ипохондрическими идеями, поэтому больные поддаются уговорам хотя бы немного поесть. Хотя при ступоре обычно не бывает возможности реализовать суицидальные тенденции, это не означает, что пациенты не нуждаются в надзоре, поскольку не исключена возможность возникновения короткого периода возбуждения с немедленным приведением замыслов в исполнение.

Апатический ступор наблюдается относительно редко. Лицо таких больных амимично, выражает безразличие. Они отвечают на вопросы, но сами никогда не становятся инициаторами разговора. Предоставленные сами себе, могут часами ничего не делать, лежать без сна в постели, отвернувшись лицом к стене. При апатико-абулическом синдроме не наблюдается подавления влечений, поэтому пациенты никогда не отказываются от еды. От длительного бездействия они сильно полнеют. В отличие от больных с кататоническим ступором они вслух проявляют недовольство, если кто-то нарушает их комфорт, заставляет встать с постели, помыться или постричься. Причины апатического ступора — шизофрения или поражение лобных долей мозга.

Истерический ступор, как и истерическое возбуждение, появляется немедленно вслед за возникновением психотравмирующей ситуации. Клиническая картина может принимать самые неожиданные формы. Нередко наблюдается мутизм, но без явлений негативизма, как при кататонии, а с явным стремлением обратиться к собеседнику. Отсутствие речи как бы служит резко выраженным проявлением афонии. Иногда больные, неспособные говорить, могут писать или отвечать жестами. Истерический ступор — проявление демонстративности, поэтому он никогда не возникает без свидетелей.

Кроме истерических, описывают психогенно возникающие ступорозные состояния при ситуациях, угрожающих жизни. Такие аффективно-шоковые реакции описаны в главе 21.

Ступор в большинстве случаев не является социально опасным состоянием. Поскольку двигательная заторможенность — лишь одно из проявлений какого-либо синдрома, лечение направлено на купирование основного расстройства. В частности, при депрессивном ступоре назначают антидепрессанты. Растормаживающих средств страдающим депрессией не назначают, поскольку это может облегчить реализацию суицида. Изредка при кататоническом и истерическом ступоре проводят процедуру лекарственного растормаживания. В прежние годы для этого использовали внутривенное медленное вливание стерильного раствора барбамила (амитал-натрия) и подкожные инъекции кофеина. В процессе медленного введения врач пытается установить контакт с больным. Как только тот начинает отвечать на вопросы, процедуру прекращают. На фоне растормаживания пациент может сообщить важные для врача анамнестические сведения. Страдающий кататонией начинает самостоятельно есть. Поскольку в последние годы раствор барбамила для инъекций исключен из фармакопеи, с той же целью можно применять растворы диазепама (седуксен, реланиум).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

• Банщиков В.М., Короленко Ц.П., Давыдов И.В. Общая психопатология. — М.: 1-й ММИ им. И.М.Сеченова, 1971. — 176 с.
• Кербиков О.В. Лекции по психиатрии (Избранные лекции). — М.: Медицина, 1955. — 238 с.
• Крепелин Э. Учебник психиатрии для врачей и студентов: Пер. с нем. — Т.1-2. — М., 1912-1920.
• Меграбян А.А. Общая психопатология. — М.: Медицина, 1972. — 288 с.
• Психиатрический диагноз / Завилянский И.Я., Блейхер В.М., Крук И.В., Завилянская Л.И. — Киев: Выща школа, 1989.
• Руководство по психиатрии / Под ред. А.В.Снежневского. — Т.1— 2. — М.: Медицина, 1983.