В настоящем разделе рассматриваются четыре заболевания, сопровождающиеся рубцовой алопецией красная волчанка, склеродермия, дерматомиозит и рубцующий пемфигоид. Первые три относятся к диффузным болезням соединительной ткани, рубцующий пемфигоид — к буллезным дерматозам. Все они имеют сходный патогенез, связанный с нарушением гуморального и клеточного иммунитета. В основе их лежит дезорганизация соединительной ткани, которая возникает под влиянием аутоантител, циркулирующих иммунных комплексов, содержащих аутоантигены, и эффекторных клеток (Т-киллеров). Последовательно развиваются мукоидное, фибриноидное набухание, фибриноидный некроз, иммунное воспаление и склерозирование соединительной ткани. При рубцующем пемфигоиде имеет место разрушение дермо-эпидермального соединения (эпидермолиз), воспалительные изменения в поверхностных слоях дермы.
Диффузные болезни соединительной ткани начинаются с появления эритемы, которая при красной волчанке сменяется фолликулярным гиперкератозом, при склеродермии — уплотнением. При дерматомиозите присоединяется поражение мышц Первичным высыпным элементом при рубцующем пемфигоиде является субэпидермальный пузырь, вскрывающийся с образованием эрозии.
Впоследствии в очагах поражения при всех четырех заболеваниях развиваются рубцовые изменения. Непосредственной причиной рубцовой алопеции является склерозирование соединительной ткани дермы с кровеносными сосудами и волосяных фолликулов.
Диффузные болезни соединительной ткани имеют хроническое рецидивирующее течение, могут сопровождаться системными изменениями, поэтому больным рекомендуется всестороннее обследование и диспансерное наблюдение. Основа терапии — иммуносупрессивные средства.
Красная волчанка (Lupus erythematodes) подразделяется на две клинические формы: кожную и системную. Рубцовой алопецией сопровождаются дискоидная и диссеминированная красная волчанка. Отличаются они между собой локализацией, степенью распространения высыпаний, течением и некоторыми клиническими особенностями. Со временем могут присоединиться системные поражения. Провоцирующими факторами являются: ультрафиолетовые лучи, фокальная инфекция, эндокринные расстройства, лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламиды, анал-гетики, вакцины).
Кожная красная волчанка имеет три стадии развития и соответствующую им триаду симптомов: эритему, фолликулярный гиперкератоз и атрофию. Интенсивность их, продолжительность определяются локализацией высыпаний, сопутствующей патологией, состоянием иммунитета, проводимым лечением и пр.
Дискоидная красная волчанка (Lupus erythematodes discoides) чаще всего локализуется на щеках и носу, напоминая по очертаниям бабочку, реже — на других участках лица, волосистой части головы, еще реже — на туловище и конечностях.
Начинается заболевание с появления эритемы, которая постепенно инфильтрируется и превращается в бляшку, имеющую тенденцию к периферическому росту. Далее на поверхности ее возникает фолликулярный гиперкератоз, проявляющийся серебристыми чешуйками вокруг устьев волосяных фолликулов. При поскабливании бляшек больные ощущают болезненность, так как чешуйки на внутренней стороне имеют остроконечные шипики, плотно спаянные с подлежащими слоями эпителия волосяных воронок (симптом Бенье — Мещерского). Постепенно в центре бляшек исчезают инфильтрация, шелушение и развивается рубцовая атрофия, которая постепенно распространяется к периферии, захватывая весь очаг. Во время обострений у больных одновременно могут наблюдаться эритематозные пятна, фолликулярный гиперкератоз и очаги рубцовой атрофии. Эта картина отражает эволюцию патологических изменений в коже, которая, как известно, выражается в гидропической дистрофии клеток базального слоя эпидермиса и смене фаз воспалительной реакции в дерме: экссудации, пролиферации и склероза.
Диссеминированная красная волчанка (Lupus erythematodes disseminatus) характеризуется появлением на разных участках множественных изолированных эритематозных пятен размером с мелкую монету без тенденции к увеличению. Высыпания, кроме лица, могут располагаться на шее, верхней части туловища, волосистой части головы, иногда на верхних и нижних конечностях. По внешнему виду пятна несколько напоминают высыпания при системной красной волчанке. Они более отечны, менее инфильтрированы, фолликулярный гиперкератоз и рубцовая атрофия выражены меньше, чем при дискоидной красной волчанке, но симптом Бенье — Мещерского также положительный. У некоторых больных диссеминированной красной волчанкой возможны общие явления: температурная реакция, слабость, артралгии, системные изменения.
Поражение волосистой части головы при кожной форме красной волчанки, по данным разных авторов, встречается у 7-10-50% больных [Машкиллейсон П.H., 1937; Лелис И.И., 1970: Рук А., Даубер Р., 1984].
Клиническая картина поражения волосистой части головы в целом повторяет проявления красной волчанки на гладкой коже, но имеет и некоторые особенности. Ведущим, а иногда и единственным симптомом на голове является рубцовая атрофия, а шелушение и эритема выражены умеренно и наблюдаются обычно по периферии очагов алопеции. При дискоидной красной волчанке обычно наблюдается единичные, реже множественные глубокие очаги рубцовой атрофии округлых очертаний размером в крупную монету, полностью лишенные волос. При диссеминированной форме очаги имеют более поверхностную атрофию, они меньше по величине, но более многочисленны. Однако, при рецидивирующем течении обеих форм возможно развитие рубцовой алопеции почти на всей волосистой части головы.
При патогистологическом исследовании для дискоидной красной волчанки по У Леверу (1958). характерны следующие признаки:
- гиперкератоз;
- атрофия эпидермиса;
- гидропическая дистрофия базального слоя;
- очаговый перифолликулярный и периваскулярный лимфоцитарный инфильтраты;
- базофильная дистрофия коллагена.
Больным кожной, особенно диссеминированной красной волчанкой необходимо диспансерное наблюдение с периодическим обследованием, включающим в себя клинические анализы крови, мочи; поиск LE-клеток, антинуклеарного, ревматоидного факторов; исследование белковых фракций сыворотки крови; определение содержания сиаловых кислот, наличия С-реактивного белка и др.
Лечение.
Препаратами выбора являются хинолины — делагил и плаквенил по 1 таблетке 2-3 раза в день 10-дневными курсами с 5-дневными перерывами, всего — 3-4 курса. При диссеминированной красной волчанке для усиления иммуносупрессивного эффекта целесообразно сочетанная терапия хинолинами и глюкокортикоидами — преднизолоном в суточной дозе 15-20 мг или другими препаратами в эквивалентной дозе. Показаны иммуномодуляторы (декарис, тималин, тактивин), десенсибилизирующие средства (антигистаминные препараты, препараты кальция)
Для наружной терапии рекомендуются нефторированные глюкокортикоидные препараты, лучше в сочетании с салициловой кислотой (белосалик, белодерм, элоком, адвантан).
С профилактической целью для предотвращения рецидивов целесообразно использование фотопротекторов (факторов защиты).
Склеродермия (Sclerodermia) — прогрессирующая дезорганизация коллагена с последующим склерозом кожи и внутренних органов.
Различают системную и очаговую склеродермию. К системной относятся диффузная склеродермия и акросклероз, к очаговой: бляшечная, пятнистая, линейная, болезнь белых пятен, глубокая склеродермия, атрофодермия Пассини — Пиерини. Кроме дезорганизации коллагена при этих разновидностях склеродермии отмечаются также разной степени выраженности атрофия эпидермиса, склероз кровеносных сосудов, дермы, а также волосяных фолликулов и сальных желез. Выпадение волос в очагах поражения наблюдается почти всегда.
- Бляшечная склеродермия (Sclerodermia placata) имеет три стадии развития, эритемы, уплотнения и атрофии (склероза). Начинается она с появления одного или нескольких слегка отечных пятен фиолетово-розового цвета округлой формы диаметром 5-10 см. В дальнейшем пятна уплотняются, приобретая желтовато-белую окраску, напоминающую цвет слоновой кости. Поверхность их гладкая, сухая, лишена волос, окружена кольцом сиреневого цвета. Просуществовав несколько месяцев или лет, бляшки разрешаются и оставляют после себя рубцовую атрофию.
Затруднительна диагностика бляшечной склеродермии на волосистой части головы, так как больные обращаются к врачу в стадии рубцовой атрофии, когда первые две стадии уже миновали. Никаких других симптомов, кроме поверхностной рубцовой алопеции очагового характера, здесь не отмечается. Возможна ли изолированная локализация очаговой склеродермии на волосистой части головы, не известно. - Линейная склеродермия (Sclerodermia linearis) относится к группе так называемых «линейных дерматозов» (невусы, красный плоский лишай, псориаз, ограниченный нейродермит, порокератоз Мибелли, амилоидоз, фолликулярный дискера-тоз Дарье и др.). Характерная их особенность — ассиметричное полосовидное расположение высыпных элементов. Высказывается предположение, что причиной столь своеобразного течения этих дерматозов являются наследственные дефекты центральной или периферической нервной системы.
Линейная склеродермия начинается обычно в раннем детском возрасте с поражения волосистой части головы, откуда процесс рубцевания кожи и подкожной клетчатки без видимых воспалительных изменений постепенно распространяется на лоб. Возникает глубокая полоса рубцовой атрофии желтовато-бурого цвета, напоминающая рубец после рубленой раны. Во французской литературе эту форму называют «Sclerodermia en coup de sabre» («склеродермия в виде сабельного удара»), В тяжелых случаях она может сочетаться с гемиатрофией лица Ромберга.
Лечение ограниченной склеродермии в начальных стадиях рекомендуется проводить препаратами пенициллина, витамином Е и сосудорасширяющими средствами. Из пенициллинов в амбулаторной практике наиболее удобны однократные внутримышечные инъекции ретарпена, экстенциллина по 2 400 000 ЕД или ампициллин внутрь по 2-3 г/сут в течение двух недель. В стадии дерматосклероза показаны: лидаза по 64 ЕД внутримышечно через день (на курс 20 инъекций), аминохинолины (делагил, плаквенил) по 2 таблетки ежедневно, андекалин по 2 таблетки 3 раза в сутки, витамин А. Наружно лучше применять нефторированные глюкокортикостероидные препараты типа элокома или адвантана и 40-50% раствор димексида.
Дерматомиозит (Dermatomyositis) отличается от других диффузных болезней соединительной ткани преимущественным аутоиммунным поражением кожи, поперечнополосатой и гладкой мускулатуры. Различают идиопатический, паранеопластический и детский дерматомиозит.
Заболевание достаточно хорошо известно дерматологам, тем не менее они часто допускают ошибки, ставя больным диагнозы дерматита, токсидермии или фотодерматоза.
Кожная симптоматика выражается в появлении ярко-красных («пылающих») пятен с тестоватым опте ком подлежащих тканей. Наиболее характерна эритема вокруг глаз («дерматомиозитные очки») и на других открытых участках тела: в зоне декольте с распространением на шею, на разгибательных поверхностях верхних конечностей, в области межфаланговых суставов кистей и на околоногтевых валиках с явлениями атрофии. Кроме типичных ограниченных или разлитых эритем могут наблюдаться также полиморфные рассеянные высыпания пузырьков, волдырей, узелков и геморрагических пятен, напоминающих острую системную красную волчанку.
Заболевание может иметь острое, подострое и хроническое течение. При хроническом течении эритема приобретает буроватый оттенок, местами появляются телеангиоэктазии, очаги атрофии, гипопигментации или депигментации, шелушения. Все виды волос в участках атрофии, в том числе на волосистой части головы, выпадают. Этот вид диффузного поражения кожи называется «Пойкилодерматомиозит». Его следует дифференцировать от других врожденных и приобретенных пойкилодермий, в том числе при системной красной волчанке и лимфоцитарной лимфоме.
Второй важный, а порой и ведущий компонент симптоматики дерматомиозита — поражение мышц плечевого пояса, верхних, нижних конечностей, глотки, гортани, пищевода и др. Полимиозит проявляется миалгией, слабостью, скованностью движений, (симптомы «рубашки», «прически», «лестницы»). В острой стадии заболевания мышцы отечны, болезненны, затем они уплотняются и атрофируются.
Возможны поражения внутренних органов и периферической нервной системы.
Диагноз дерматомиозита ставится на основании характерной клинической и патогистологической картины пораженных мышц, электромиографии и биохимических исследований. В крови отмечается повышение уровня трансаминаз, креатинфосфокиназы, в моче — повышение содержания креатина при снижении креати-нина.
Лечение дерматомиозита проводится глюкокортикоидами, цитостатиками, аминохинолинами, анаболическими и нестероидными противовоспалительными препаратами. Из глюкокортикоидов отдается предпочтение преднизолону (фторированные препараты усиливают миопатию) в дозах от 30-40 мг/сут до 80—100 мг/сут в течение двух месяцев и больше — до получения положительного результата. Далее дозу снижают до поддерживающей. При отсутствии лечебного эффекта назначают цитостатики-иммуносупрессанты: азатиаприн по 1,5-2,5 мг/кг массы тела, циклофосфамид до 4 мг/кг или метотрексат внутривенно по 25-30 мг в неделю. При болевом синдроме используются нестероидные противовоспалительные препараты.
Рубцующий пемфигоид (Pemphigoid dcatricialis) — это вариант буллезного пемфигоида с аналогичным субэпидермальным расположением пузырей и сходным аутоиммунным механизмом развития. При обоих заболеваниях в процессе аутоиммунной реакции между антигенами блестящей пластинки (lamina lucida) дермоэпидермального соединения и вырабатывающимися на них аутоантителами образуются иммунные комплексы, которые обусловливают расслоение этого соединения (эпидермолиз) и выход серозной жидкости в щели. Эпидермолиз подтверждается положительными симптомами Асбо-Хансена и субэпидермальной перифокальной отслойки. При прямой РИФ в зоне lamina lucida выявляется линейное отложение Ig G и СЗ комплемента, реже Ig A, Ig М, однако, непрямая РИФ с сывороткой крови и пузырной жидкостью при рубцующем пемфигоиде отрицательная. В пузырной жидкости содержится большое количество эозинофилов. При патогистологическом исследовании в подслизистой оболочке и дерме определяется дегенерация коллагеновых волокон и воспалительный инфильтрат из лимфоцитов, плазматических клеток и эозинофилов, а на месте рубцов — разрушение эластических волокон и разрастание коллагена
У подавляющего большинства больных заболевание начинается с появления пузырей на конъюнктиве или слизистой оболочке полости рта и половых органов. Приблизительно в 50% случаев поражается кожа. В любом месте пузыри выглядят одинаково Они напряжены, имеют толстую покрышку, в большинстве случаев окружены зоной гиперемии. Величина их от спичечной головки до десятикопеечной монеты Характерная особенность рубцующего пемфигоида — рецидивы пузырей на одном и том же месте, что в конечном итоге приводит к развитию хронического воспаления и образованию рубцов. Эрозии на месте вскрывшихся пузырей покрыты некротическим налетом сероватого цвета, но, в отличие от вульгарной пузырчатки, они не имеют тенденции к увеличению в размерах. Симптом Асбо-Хансена положительный, а симптом Никольского отрицательный В соскобах эрозий акантолитические клетки не обнаруживаются.
Описан локализованный вариант рубцующего пемфигоида с поражением кожи лба и волосистой части головы с исходом в рубцовую алопецию [Brunsting A., Perry F., 1959].
Лечение.
Надежных способов не разработано. Используются глюкокортикоиды, цитостатиками, дапсон, хинолины, ароматические ретиноиды, но эффективность их не велика.
Фолликулярные кератозы
Кератозы — группа дерматозов, проявлением которых является утолщение рогового слоя эпидермиса. По своему происхождению кератозы подразделяются на врожденные (первичные) и приобретенные (вторичные), по локализации — на фолликулярные и внефолликулярные, очаговые и диссеминированные.
В настоящем разделе рассматриваются только врожденные фолликулярные кератозы, сопровождающиеся рубцовой алопецией. Все они являются следствием роговой дистрофии, характеризующейся избыточным образованием кератина (пролиферативный гиперкератоз). Механизм развития этой наследственной разновидности белковой дистрофии не выяснен. Атрофия же волосяных фолликулов, скорее всего, объясняется закупоркой волосяной воронки роговой пробкой, препятствующей росту волоса Возможно, определенную роль играет также воспаление фолликулов и перифолликулярной ткани, развивающаяся в ответ на кератинизацию устья фолликула или какие-то другие причины. При патоморфологическом исследовании в перифолликулярной ткани в начальной стадии обнаруживается лимфогистиоцитарный инфильтрат, а затем явления склероза Фолликулярные кератозы проявляются фолликулярными остроконечными узелками величиной с булавочную головку телесного, желтоватого, коричневатого или темного цвета, на месте которых со временем образуются точечные атрофические рубчики. Проведение пальцами по поверхности высыпаний дает ощущение «терки» Описано несколько разновидностей фолликулярных кератозов, различающихся между собой типом наследования, началом (в разном возрасте), наличием других признаков эктодермальной дисплазии, локализацией фолликулярных папул и их эволюцией Высказывается мнение, что все они являются клиническими вариантами волосяного лишая.
Атрофирующий красный волосяной кератоз лица, или надбровная ульэритема (Keratosis pilaris rubra atrophicans faciei [Brocq L., 1890]; Ulerythema ophriogenes [Unna P., TaenzerI., 1889]). Дерматоз начинается в раннем детском или юношеском возрасте с появления рассеянных мелких фолликулярных узелков на наружной стороне бровей, висках, щеках, лбу с распространением на волосистую часть головы, где со временем развивается точечная рубцовая атрофия и поредение волос Наиболее часто отмечается поредение бровей и нежная сетевидная фолликулярная атрофия кожи обеих щек на фоне эритемы с коричневатым оттенком, которая ошибочно принимается врачами за розацеа или стойкую эритему лица Заболевание, предположительно, передается по аутосомно-доминантному типу наследования, имеет хроническое течение и практически не поддается терапии.
Фолликулярный шиповидный декальвирующий кератоз Сименса (Keratosis follicularis spinulosa decalvans Siemens [Siemens H.W., 1926]) наследуется рецессивно, сцеплено с Х-хромосомой Начинается у новорожденных с поражения глаз в виде конъюнктивита, кератита, эктропиона, затем постепенно появляются сгруппированные фолликулярные узелки типа волосяного лишая на коже разгибательных поверхностей конечностей, спины, лица, волосистой части головы, оставляющие после себя мелкие слегка пигментированные рубчики По причине атрофии волосяных фолликулов на голове формируется мелкоочаговая рубцовая алопеция. Возможны явления кератодермии на ладонных, подошвенных поверхностях и ониходитрофии.
Веретенообразная аплазия волос (Aplasia pilorum moniliformis [Berend С., 1886]) или монилетрикс (Moniletrix[Croker R., 1885]) — редкая форма роговой дистрофии кератиноцитов волосяных фолликулов, которая характеризуется ростом ненормальных волос с чередующимися перетяжками и вздутиями на стержнях, фолликулярным кератозом и алопецией Болезнь передается аутосомно-доминантным путем с варьирующей экспрессивностью и невысокой пенетрантностью (Качанов В. П. и др , 1982).
Начинается она в первые месяцы жизни ребенка, прогрессирует приблизительно до пубертатного периода, затем стабилизируется или несколько ослабевает Основным симптомом являются веретенообразные вздутия на стержнях волос головы, чередующиеся с перетяжками на равных интервалах приблизительно в 1 мм, вследствие чего волос приобретает вид ожерелья (лат. monile — ожерелье). В результате локальных истончений с исчезновением мозгового вещества, волосы обламываются на уровне в 1-2 см от поверхности кожи, обломки их деформируются, становятся сухими, тусклыми. У некоторых больных аналогичные веретенообразные изменения волос отмечаются в области бровей, лобка, подмышечных впадин, туловища и конечностей. В этих же местах наблюдается фолликулярная мелкоузелковая сыпь типа волосяного лишая, на месте которой со временем образуются точечные атрофические рубчики, причем, фолликулярный кератоз достаточно часто предшествует дистрофии волос.
В наибольшей степени все эти изменения выражены в затылочной, височной областях, иногда на всей голове, где возникает алопеция, напоминающая диффузную, мелкоочаговую алопецию при синдроме Picardi — Lassueur — Little, трихотиломанию, хроническую трихофитию.
У небольшого числа пациентов обнаруживаются сопутствующие дистрофии и аномалии развития ногтей, зубов, изменения нервной системы (олигофрения, эпилепсия) и глаз (катаракта, сужение полей зрения).
Решающими моментами в постановке диагноза монилетрикса является обнаружение на стержнях волос при осмотре их под лупой характерных утолщений и перетяжек, а также фолликулярных узелков, атрофических рубчиков на коже и аналогичных изменений у ближайших родственников.
Заболевание практически не поддается лечению. В редких случаях возможно спонтанное восстановление роста нормальных волос.