45 пациентов (41,2%) досрочно до 1 года наблюдения выбыли из исследования. Число лиц, выбывших из исследования, в каждой терапевтической группе статистически достоверно не отличалось, и в основном больные всех трех терапевтических групп прерывали лечение из-за его недостаточной эффективности.
Присоединение психообразовательной программы не приводило в этих случаях к существенному усилению эффективности терапии. Анализ сроков (по методике Каплана-Мейера) и различных причин выбывания пациентов из исследования не объяснил недостаточной эффективности комплексной терапии (антипсихотической терапии в сочетании с психообразовательной программой) у этой части обследуемых больных. Однако сравнение клинико-демографических характеристик больных и социальных показателей в группе больных, закончивших исследование и прервавших лечение, позволили выявить значительные различия между этими группами пациентов и объяснить эффективность терапии, в одних случаях, и исключение пациентов из исследования со сменой терапии — в других.
Группа пациентов, у которых терапия была прервана, по клинико-демографическим, психометрическим и социальным показателям и их динамике отличалась более тяжелым этапом течения заболевания. У этой ядерной группы больных, которую можно было выделить по ряду показателей уже до начала исследования, отмечался крайне тяжелый этап течения шизофрении, где повышение комплаентности с помощью психообразования не могло повысить эффективность терапии, так как была неэффективна и сама психофармакотерапия.
У другой части пациентов (64 больных — 58,8%) при оценке показателей эффективности комплексного лечения на протяжении проспективного периода по сравнению с контрольным отмечалась существенная положительная динамика по клиническим, психометрическим и социальным параметрам, которая обнаруживалась во всех 3 группах больных:
- клиническое улучшение состояния;
- отчетливое уменьшение выраженности психопатологических расстройств на протяжении проспективного годового исследования;
- выраженное и достоверное сокращение частоты и продолжительности повторных госпитализаций. Изменение показателей психометрических шкал — достоверная редукция баллов по шкале PANSS, улучшение по шкалам CGI и GAF (в целом иногда умеренное, но статистически достоверное), также отчетливо отражало явную тенденцию к постепенному клиническому улучшению в исследуемой группе больных.
Основными показателями эффективности терапии больных шизофренией являлись показатели частоты и продолжительности рецидивов и связанных с ними повторных госпитализаций.
Как можно видеть из данных таблицы 5, наиболее значимое снижение средних показателей госпитализаций имело место у пациентов 3-й и 2-й групп (соответственно на 78% и 81,6%), несколько меньшее, но вполне убедительное и статистически достоверное (р<0,05) отмечалось у больных 1-й группы -57,4%. Наиболее выраженным и максимальным среди больных всех трех групп было снижение средней продолжительности повторных госпитализаций у больных 3-й и 2-й группы — соответственно 82,7 % и 70,8 %. Меньшим, но достаточно отчетливым по сравнению с контрольным периодом и статически достоверным (р<0,05), было понижение средних показателей продолжительности госпитализаций у пациентов 1-й группы — 52,5 %. Статистические различия снижения по количеству и по продолжительности госпитализаций между терапевтическими группами были достоверными (р<0,05).
Таблица 5. Сравнительные данные о средней частоте и продолжительности госпитализаций у больных, завершивших исследование (среднее ±СО)
К концу исследования у больных всех трех групп по сравнению с исходным состоянием по шкале CGI-I произошло достоверное улучшение (р<0,01) (за исключением двух пациентов из 1-й группы, состояние одного из которых ухудшилось, а состояние второго оставалось без перемен, и одного больного из 2-й группы, состояние которого оставалось без перемен). По показателям шкалы CGI-I больные 3-й группы демонстрировали более заметную положительную динамику, нежели пациенты 2-й и 1-й групп.
Сравнительная глобальная оценка динамики психического состояния по шкале CGI-I, отражающая эффективность комплексной терапии у больных трех групп, завершивших исследование, приведена в таблице 6.
Таблица 6. Сравнительные показатели глобальной оценки динамики психического состояния в проспективный период по шкале CGI-I
Одним из важных показателей оценки эффективности комплексной терапии от ее начала (исходное состояние) к концу изучаемого периода были изменения общего суммарного балла PANSS, а также динамика суммарных баллов по различным подшкалам (позитивных симптомов, негативных симптомов, общих психопатологических симптомов). Число больных с более чем 20 % редукцией общего суммарного балла по шкале PANSS (респондеры), а также по различным подшкалам было больше у больных 3-й группы, чем у больных 2-й и 1-й групп.
Таблица 7. Сравнительная редукция симптоматики по шкале PANSS в терапевтических группах (% больных с более чем 20% редукцией)
Во всех трех группах в конце исследования отмечена достоверная редукция как среднего общего балла по шкале PANSS, так и по каждой из субшкал PANSS. Редукция симптоматики более 50% не отмечалась ни у одного больного.
Максимальное снижение баллов по шкале PANSS как суммарных, так и по шкалам позитивных, негативных и общих психопатологических симптомов наблюдалось у больных 3-й группы, у пациентов 2-й и 1-й групп редукция баллов по шкале PANSS была менее выраженной (табл. 8).
Таблица 8. Изменение среднего суммарного балла PANSS в ходе лечения больных, завершивших исследование
При этом редукция симптоматики регистрировалась во всех трех группах с высокой степенью достоверности (р<0,01). Таким образом, все три вида комбинированной терапии приводили к отчетливому регрессу позитивной и негативной симптоматики. Однако, применение рисперидона-конста в комплексе с психообразовательной методикой приводило к наиболее значительной динамике показателей в ретроспективном периоде по сравнению с изменением показателей во 2-й и особенно 1-й группах (табл. 8).
Аналогичные различия наблюдались и по и по отдельным подшкалам PANSS (табл. 9).
Максимальная редукция (в среднем на 28,5% и 34,85%) отмечалась по шкале общих психопатологических симптомов у больных 2-й и 3-й групп, касаясь в основном таких симптомов, как малоконтактность, трудности концентрации внимания, снижение критических функций и осознание болезни, отрешенность от реальности, стремление к социальной изоляции. Положительная динамика по этой рубрике шкалы указывала на более четкое соблюдение режима лечения и наметившуюся тенденцию повышения клинической эффективности терапии. У больных 1-й группы редукции баллов более чем на 20 % не наблюдалось ни по одной из шкал, как и не отмечалось достоверного снижения значений по какой-либо из субшкал PANSS и общего суммарного значения. Следует отметить, что ни один больной во всех трех группах не достиг уровня ремиссии, определяемой по международным критериям ремиссий (Andreasen N. С. et al., 2005).
Таблица 9. Редукция симптоматики по подшкалам PANSS больных в проспективный период в различных терапевтических группах
Отмечено достоверное улучшение социального функционирования по шкале GAF на протяжении всего проспективного периода в процессе комплексного лечения во всех группах больных. Более выраженная положительная динамика имела место у больных 3-й группы: с 50,6± 14,3 баллов в исходном состоянии до 59,3± 18,4 баллов к концу исследования. Соответственно эти цифры для 2-й группы были 48,4±13,6 и 57,3±18,4, а для пациентов 1-й группы -46,4±15,6 и 56,1±19,3.
В результате лечения больных параноидной шизофренией с частыми обострениями (рецидивами) в активном периоде течения заболевания, завершивших исследование с использованием комплексных методов терапии типичными и атипичными антипсихотиками и прололонгированным атипичным антипсихотиком рисперидоном-конста в сочетании с психообразовательной программой во всех терапевтических группах больных отмечалась существенная положительная динамика по клиническим, социальным и психометрическим параметрам в проспективный период сравнительно с контрольным, что несомненно обусловливалось повышением комплаентности у этих больных. В то же время сравнительное изучение выраженности динамики этих показателей при комплексной терапии по этим показателям, по данным только проспективного исследования, показало, что их изменения были неодинаковыми. Более результативным по всем показателям было лечение в 3-й и 2-й терапевтических группах в сравнении с 1-й группой. Сочетание терапии антипсихотиками новой генерации с психообразовательной программой в еще большей степени способствовало формированию полноценного терапевтического альянса и значительному улучшению показателей эффективности лечения в проспективном периоде. Это убедительно было выявлено при проведении сравнительного анализа различных показателей у больных, завершивших исследование.
Таким образом, результаты долгосрочного исследования продемонстрировали, что рациональная терапия больных параноидной шизофренией может привести к дополнительному повышению качества лечебного эффекта при использовании комплексного подхода — сочетания психофармакотерапии типичными или атипичными антипсихотиками с психообразовательной методикой. Использованная комплексная форма терапевтического вмешательства, являясь частью реабилитационного процесса больных параноидной шизофренией, нуждающихся в длительном поддерживающем лечении, позволяет добиться лучшего уровня психического и социального функционирования пациентов и существенно повышает уровень комплаентности больных. Предложенная методика, не требующая дополнительных материальных затрат и несложная в использовании, может эффективно применяться каждым врачом диспансерной службы и имеет высокий ресурсосберегающий потенциал, поскольку уменьшает частоту и продолжительность госпитализаций, социальную дезадаптацию и потерю трудоспособности, а также облегчает уровень нагрузки на семью.
Более трети больных параноидной шизофренией с частыми обострениями нарушают предписанный им режим амбулаторной терапии, что приводит к дополнительным госпитализациям и неоправданной смене терапии. Эту группу больных параноидной шизофрении с частыми обострениями (рецидивами) составляли больные с крайне тяжелым течением болезни (41,2%), терапия которых с помощью современного арсенала средств оказывалась недостаточно эффективной, а применение психообразовательной методики не приводило к ее существенному повышению.
Комплексное лечение большей части больных параноидной шизофренией с частыми обострениями (рецидивами) (58,8%) современными антипсихотическими препаратами в сочетании с простыми психообразообразовательными методами позволяло повысить эффективность амбулаторной терапии, в том числе приводило к снижению числа и продолжительности госпитализаций, а также выраженности позитивной и негативной симптоматики. При этом улучшалась регулярность приема препаратов и формировалось более сознательное отношение к лечению (приверженность к терапии).
Специфичность психообразовательной программы, применяемой у больных параноидной шизофренией с частыми обострениями (рецидивами), ее отличие от других методик, заключалось в концентрации информации на лечебных мероприятиях, адаптированных индивидуально для каждого больного. Специально разработанные психообразовательные модули обеспечивали их доступность для каждого психиатра и возможность их применения в структуре существующей диспансерной помощи.
Предложенный комплексный подход к лечению больных параноидной шизофренией с частыми обострениями (рецидивами) может быть использован для оптимизации существующей системы диспансерной помощи.