Лечение диффузного токсического зоба

Диффузный токсический зоб — аутоиммунное заболевание щитовидной железы, развивающееся у генетически предрасположенных к нему лиц, характеризующееся диффузным увеличением и гиперфункцией щитовидной железы, а также токсическими изменениями органов и систем вследствие гиперпродукции тиреоидных гормонов (тиреотоксикоз).

Лечебная программа при диффузном токсическом зобе.

1.	Лечение тиреостатическими средствами.
2.	Лечение глюкокортикоидами.
3.	Иммуномодулирующая терапия.
4.	Лечение β-адреноблокаторами.
5.	Лечение радиоактивным йодом.
6.	Хирургическое лечение.
7.	Симптоматическое лечение.
8.	Лечение офтальмопатии.
9.	Диспансеризация.

1. Лечение тиреостатическими средствами

1.1. Лечение мерказолилом

Мерказолил (тиамазол, метилмазол, карбимазол) — производное имидазола, выпускается в таблетках по 0.005 г.

Механизм действия мерказолила:

• блокирует образование тиреоидных гормонов на уровне взаимодействия моно- и дийодтирозина, а также тормозит йодирование тирозиновых остатков тиреоглобулина;
• оказывает иммуномодулирующее действие, улучшает функцию Т-лимфоцитов-супрессоров, снижает титры антитиреоидных антител.

Мерказолил назначается в следующих дозах: при легкой степени — 30 мг в сутки; при тиреотоксикозе средней тяжести и тяжелом суточные дозы мерказолила достигают 40-60 мг. Указанные суточные дозы распределяются на 4 приема и в течение 2-3.5 недель приводят к уменьшению симптомов тиреотоксикоза, увеличению массы тела.

С момента наступления эутиреоза доза мерказолила постепенно снижается, приблизительно по 5 мг каждые 7 дней, и доводится до поддерживающей, обычно составляющей 2.5-10 мг в день. Прием поддерживающей дозы мерказолила продолжается до 1-1.5 лет. Преждевременная отмена препарата приводит к рецидиву тиреотоксикоза и необходимости назначать вновь высокие дозы мерказолила (чаще у носителей HLA- B₈ и DR₃). Существует точка зрения о возможности отмены мерказолила через 6 месяцев, если сохраняется эутиреоз в течение этого срока.

Побочные действия мерказолила:

• развитие лейкопении и агранулоцитоза; последний развивается обычно у лиц в возрасте старше 40 лет в 0.5% случаев; для своевременного выявления лейкопении необходимо исследовать кровь при суточной дозе мерказолила более 30 мг 1 раз в 10 дней, при поддерживающей дозе — 1 раз в месяц;
• аллергические реакции в виде эритемы, зудящих красных пятен, крапивницы (у 5% больных);
• зобогенный эффект (увеличение размеров щитовидной железы в ходе лечения мерказолилом) и увеличение экзофтальма; эти побочные эффекты обусловлены повышением продукции тиреоидного гормона (по принципу обратной связи) при подавлении синтеза тиреоидных гормонов мерказолилом.

При развитии лейкопении назначаются стимуляторы лейкопоэза (метилурацил по 0.5 г 3 раза в день, нуклеиновокислый натрий по 0.1 г 3 раза в день, пентоксил по 0.2 г 3 раза в день) в течение 2-3 недель. При отсутствии эффекта от стимуляторов лейкопоэза назначается преднизолон по 15-20 мг в сутки.

При развитии зобогенного эффекта или усилении экзофтальма в целях подавления гиперпродукции тиреотропина к лечению мерказолилом на фоне эутиреоидного состояния добавляют небольшие дозы тиреоидных препаратов (тироксин по 25 мкг 2 раза в день). При развитии зобогенного эффекта мерказолила можно также применять таблетки “Микройод” (см. далее).

1.2. Лечение калия перхлоратом

Калия перхлорат выпускается в таблетках по 0.25 г.

Механизм действия: калия перхлорат поглощается щитовидной железой и конкурирует с йодом за связывание с йодконцентрирующей системой щитовидной железы. Тем самым блокируется поглощение ею йода, что приводит к уменьшению продукции тироксина и трийодтиронина и снижению поступления этих гормонов в кровь.

По эффективности калия перхлорат уступает мерказолилу. Препарат применяется преимущественно для лечения легких и средней тяжести форм тиреотоксикоза при непереносимости мерказолила или наличии лейкопении.

Схема лечения калия перхлоратом: принимается внутрь в суточной дозе 800-1000 мг в течение 6 недель, затем по 600 мг в сутки в течение 4 недель, далее по 400 мг в сутки до устранения симптомов тиреотоксикоза, в дальнейшем — 200-400 мг в сутки на протяжении 1 года.

Г. А. Котова (1991) рекомендует применять калия перхлорат при легких формах заболевания в дозе 0.5-0.75 г в сутки, при формах средней тяжести — 1-1.5 г.

Калия перхлорат может вызывать такие же побочные действия, как и мерказолил.

1.3.    Лечение лития карбонатом

Лития карбонат выпускается в таблетках по 0.3 г.

Механизм действия лития карбоната заключается в снижении стимулирующего действия на щитовидную железу тиреотропина и тиреостимулирующих антител, что ведет к снижению продукции тироксина и трийодтиронина и уменьшению содержания их в крови.

Лития карбонат преимущественно применяется при непереносимости мерказолила и назначается в суточной дозе 900-1500 мг.

Побочные действия препарата выражаются в повышенной жажде, сонливости, нарушении ритма сердца, диарее, усилении тремора пальцев рук. При появлении побочных эффектов препарата необходимо сделать перерыв на 1-2 дня и далее применять его в уменьшенной дозе. Целесообразно проводить лечение тиреотоксикоза лития карбонатом под контролем содержания его в крови. Побочные явления лития карбоната развиваются при концентрации его в крови более 1.6 мэкв/л. Эффективная терапевтическая концентрация иона лития в крови составляет 0.4-0.8 мэкв/л, что редко приводит к нежелательным побочным реакциям.

1.4.    Лечение препаратами микройода

Механизм действия препаратов микройода:

• блокирование выделения тиреотропного гормона аденогипофизом;
• уменьшение образования тиреоидных гормонов в щитовидной железе;
• уменьшение кровенаполнения щитовидной железы;
• уменьшение чувствительности щитовидной железы к влиянию тиреостимулирующих антител.

В настоящее время в качестве препарата микройода применяется раствор Люголя и реже — таблетки “Микройод”.

Раствор Люголя для внутреннего применения имеет следующий состав: йод — 1 г, калия йодид — 2 г, дистиллированная вода — до 20 мл.

Показания к назначению раствора Люголя:

• предоперационная подготовка (в целях уменьшения кровенаполнения щитовидной железы и, следовательно, снижения кровопотери во время операции) — раствор Люголя назначается по 10 капель (на молоке) 3 раза в день в течение 10-14 дней;
• тиреотоксический криз; в этом случае раствор Люголя вводится внутривенно капельно с предварительной заменой калия йодида на натрия йодид (методика изложена в гл. “Лечение тиреотоксического криза”);
• крайне тяжелое течение тиреотоксического зоба с выраженным поражением сердца или психозом; в этом случае раствор Люголя используется на фоне лечения мерказолилом в качестве быстро купирующего тиреотоксикоз средства. Назначается раствор Люголя по 20 капель в день на фоне приема мерказолила в суточной дозе 100 мг; указанные дозы препаратов применяются в течение 5 дней, затем ежедневно дозу раствора Люголя уменьшают на 1 каплю и постепенно отменяют, а дозу мерказолила постепенно снижают до 40-60 мг в сутки.

Эффект от лечения раствором Люголя наступает быстро — уже через 7-10 дней, однако в дальнейшем симптомы тиреотоксикоза рецидивируют. В связи с такой особенностью раствор Люголя при лечении крайне тяжелых форм тиреотоксикоза назначается только на фоне приема мерказолила.

Semenkovich (1992) рекомендует применять насыщенный раствор калия йодида, который содержит 750 мг вещества в 1 мл. Его назначают по 2 капли 3 раза в сутки.

Таблетки “Микройод» имеют следующий состав: йод — 0.0005 г, калия йодид — 0.005 г, порошок корневищ с корнями валерианы — 0.05 г. Применяются для уменьшения зобогенного эффекта тиреостатических препаратов по 1 таблетке 2-3 раза в день курсами по 20 дней с 10-20-дневными перерывами.

Противопоказаниями к применению препаратов йода являются туберкулез легких, нефриты, фурункулез, угревая сыпь, хроническая пиодермия, геморрагические диатезы, крапивница, беременность, повышенная чувствительность к йоду.

2. Лечение глюкокортикоидами

Глюкокортикоиды при диффузном токсическом зобе оказывают следующее действие:

• проявляют иммунодепрессантный эффект, тормозят образование иммуноглобулинов, стимулирующих функцию щитовидной железы, и таким образом снижают продукцию тироксина и трийодтиронина;
• уменьшают превращение тироксина в трийодтиронин;
• уменьшают лимфоидную инфильтрацию щитовидной железы.

Глюкокортикоиды назначают при диффузном токсическом зобе по следующим показаниям:

• тяжелое течение заболевания с выраженным увеличением щитовидной железы и значительным экзофтальмом; лечение глюкокортикоидами позволяет быстрее купировать тиреотоксикоз и на фоне приема мерказолила быстрее вызвать эутиреоидное состояние меньшими суточными дозами препарата, что уменьшает его зобогенный эффект;
• выраженная лейкопения, развившаяся на фоне лечения мерказолилом и не поддающаяся лечению стимуляторами лейкопоэза (при невозможности отменить мерказолил);
• тиреотоксический криз, тиреотоксическая офтальмопатия;
• отсутствие эффекта от лечения тиреостатическими средствами.

Чаще всего применяется преднизолон в суточной дозе 15-30 мг.

При лечении глюкокортикоидами следует учитывать циркадный ритм секреции эндогенных глюкокортикоидов надпочечниками. Рекомендуется большую часть суточной дозы преднизолона принять в 7-8 ч утра (время максимальной секреции эндогенных глюкокортикоидов). Обычно назначают ²/з суточной дозы преднизолона в 7-8 ч утра, а Уз — в 11 ч дня.

Для предупреждения угнетения коры надпочечников рекомендуется применять альтернирующую или интермиттирующую методику лечения.

Альтернирующая терапия заключается в назначении 48-часовой дозы глюкокортикоидов утром через день. При такой методике лечения стимулируется продукция адренокортикотропина и сохраняется способность надпочечников адекватно реагировать на стрессовую ситуацию, уменьшается риск развития атрофии коры надпочечников. В день, когда преднизолон не применяется, можно назначить этимизол внутрь по 0.1 г 2-3 раза в день под контролем АД — препарат стимулирует гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковую систему и может значительно повысить АД.

Интермиттирующая терапия заключается в чередовании 3-4 дней приема глюкокортикоидов с 3-4-дневными перерывами. Однако этот метод не всегда эффективен при тяжелом диффузном токсическом зобе.

Лечение глюкокортикоидами продолжается до наступления эутиреоидного состояния, затем доза преднизолона постепенно снижается под контролем общего состояния больного приблизительно на 2.5-5 мг в неделю и в дальнейшем препарат отменяется. Если снижение дозы преднизолона вызывает усиление симптомов тиреотоксикоза, необходимо вернуться к прежней дозе.

Побочные эффекты при лечении глюкокортикоидами описаны в гл. “Лечение бронхиальной астмы”.

3. Иммуномодулирующая терапия

Иммуномодулирующая терапия является обязательной в комплексном лечении диффузного токсического зоба. Целью этой терапии является нормализация функции иммунной системы.

В качестве иммуномодулирующих применяются следующие лекарственные средства.

Натрий нуклеиновокислый — назначается в порошках по 0.1 г 4 раза в день в течение 3-4 недель. Препарат хорошо переносится, не оказывает побочных действий, во время лечения натрием нуклеиновокислым не требуется тщательного контроля за состоянием иммунной системы.

Тимомиметики — иммуномодуляторы, полученные из тимуса, содержат биологически активные вещества, нормализующие работу иммунной системы.

Тималин — регулирует соотношение В- и Т-лимфоцитов, стимулирует реакции клеточного иммунитета, повышает функцию Т-лимфоцитов-супрессоров, усиливает фагоцитоз. Препарат вводят внутримышечно по 10-30 мг в сутки в течение 5-20 дней. Курс лечения повторяют через 3 месяца.

Т-активин — нормализует количество Т-лимфоцитов и их функцию, в том числе и Т-супрессоров, стимулирует продукцию α- и γ-интерферона. Препарат вводят подкожно по 1 мл (100 мкг) в течение 5-6 дней на ночь, затем повторяют введение по 1 мл через 7 дней, делают 5-6 инъекций.

М. И. Балаболкин рекомендует применять Т-активин по 1 мл 0.01% раствора подкожно 1 раз в день в течение 5 дней, затем повторять курсы 4-5 раз с интервалами 3-4 недели.

Зимозан — биополимер, выделенный из оболочек дрожжевых клеток, стимулирует кроветворение и функцию Т-лимфоцитов. Препарат вводится внутримышечно по 1 мл 0.1% раствора 1 раз в день в течение 10-14 дней.

Диуцифон — стимулирует функцию Т-лимфоцитов-супрессоров, назначается в таблетках по 0.1 г 3 раза в день в течение 3 дней, затем перерыв на 4 дня, далее повторяется 4-дневный курс, всего проводится 4 курса.

Декарис (левамизол) — стимулирует функцию Т-лимфоцитов-супрессоров, назначается по 150 мг 1 раз в день в течение 5 дней. Повторные курсы проводятся через 2-3 недели 2-4 раза.

Необходимо помнить о возможной лейкопении при лечении декарисом. Лечение следует проводить под контролем количества лейкоцитов в крови. Улучшение показателей состояния иммунной системы наиболее четко проявляется под влиянием декариса у лиц молодого возраста.

В ходе лечения тимомиметиками, диуцифоном, декарисом необходимо проверять функциональное состояние иммунной системы.

В лечении больных диффузным токсическим зобом в качестве иммуномодулирующих методов применяются гемосорбция и плазмаферез. Гемосорбция (особенно иммуносорбция) и плазмаферез позволяют быстро выводить из организма тиреостимулирующие иммуноглобулины и избыток тиреоидных гормонов. Эти методы лечения применяются при тяжелом течении токсического зоба и тяжелой офтальмопатии.

Имеются наблюдения о положительном эффекте циклоспорина А при диффузном токсическом зобе, особенно при развитии офтальмопатии. Препарат подавляет продукцию тиреостимулирующих антител, назначается внутримышечно по 5-10 мг в сутки в течение 2-3 месяцев под контролем общего анализа крови, содержания в крови аланиновой аминотраноферазы, креатинина, мочевины.

4. Лечение β-адреноблокаторами

Механизм действия p-адреноблокаторов при диффузном токсическом зобе:

• блокируют β₁-адренорецепторы миокарда, что уменьшает воздействие симпатической нервной системы на сердце, снижает тахикардию и потребность миокарда в кислороде;
• обладают мембранодепрессантным действием, блокируют поступление ионов натрия в кардиомиоцит, вследствие чего проявляется антиаритмический эффект;
• снижают АД;
• уменьшают периферическую конверсию тироксина в трийодтиронин;
• оказывают седативное действие.

β-Адреноблокаторы назначаются на фоне антитиреоидной терапии при любой форме диффузного токсического зоба, особенно тяжелой, а также при сочетании диффузного токсического зоба с гипертонической болезнью и аритмиями сердца.

Наиболее активным препаратом является пропранолол (анаприлин, индерал). М. И. Балаболкин считает, что для достижения клинического эффекта достаточно принимать пропранолол в суточной дозе 40-100 мг. По мнению Н. Т. Старковой, одновременно с антитиреоидными препаратами можно назначать пропранолол в суточной дозе 160 мг (по 40 мг 4 раза в день внутрь).

Можно применять аналогичные препараты тразикор или обзидан в той же дозе.

Удобен для приема p-адреноблокатор продленного действия коргард в таблетках по 40 мг. Длительность действия коргарда — 12 ч, его принимают по 1-2 таблетки 2 раза в день.

Более целесообразно применять p-адреноблокаторы кардио-селективного действия, блокирующие pi-адренорецепторы миокарда и не влияющие на β₂-адренорецепторы бронхов, а следовательно, не ухудшающие бронхиальную проходимость. К таким препаратам относятся спесикор и корданум. Они выпускаются в таблетках по 0.05 г и назначаются по 1 таблетке 3-4 раза в день. При отсутствии эффекта можно повысить дозу до 2 таблеток 3-4 раза в день.

Лечение p-адреноблокаторами проводится в указанных дозах до нормализации ЧСС, улучшения общего состояния, затем можно приступить к постепенному уменьшению доз.

Побочные действия β-адреноблокаторов:

• бронхоспазм (не характерен для кардиоселективных β-адреноблокаторов);
• синусовая брадикардия и замедление атриовентрикулярной проводимости;
• повышение содержания холестерина и триглицеридов в крови;
• снижение содержания глюкозы в крови;
• неврологические, психотические нарушения:
  • депрессия,
  • ухудшение памяти,
  • ночные кошмары,
  • иногда галлюцинации.

Более подробно о побочных действиях β-адреноблокаторов см. в гл. “Лечение ишемической болезни сердца”.

Противопоказаниями к назначению β-адреноблокаторов являются: нарушения бронхиальной проводимости, выраженная недостаточность кровообращения, атриовентрикулярная блокада.

5. Лечение радиоактивным йодом

Механизм действия радиоактивного йода (¹³¹I) при диффузном токсическом зобе заключается в том, что он накапливается в щитовидной железе, излучает β-частицы, которые ее разрушают, и продукция тиреоидных гормонов снижается.

Показания к лечению диффузного токсического зоба радиоактивным йодом:

• диффузный токсический зоб с тиреотоксикозом средней степени тяжести и тяжелым у лиц в возрасте старше 40-50 лет при отсутствии эффекта от длительного лечения антитиреоидными средствами;
• тяжелые формы диффузного токсического зоба с выраженной недостаточностью кровообращения, токсическим гепатитом, психозом;
• наличие сопутствующих заболеваний (инфаркт миокарда, недавно перенесенный инсульт, гипертонический криз и др.), когда оперативное лечение невозможно, а медикаментозное лечение неэффективно;
• рецидивы диффузного токсического зоба после оперативного лечения при отсутствии эффекта от правильно проведенной антитиреоодной терапии;
• категорический отказ от операции при отсутствии эффекта от правильно проведенной медикаментозной терапии.

Методика лечения. Дозу радиоактивного йода назначают в зависимости от клиники и выраженности тиреотоксикоза. Обычно применяют дробный метод лечения — вначале больному дают 3-4 мКи внутрь, а через 3-4 месяца при необходимости назначают снова такую же дозу или меньшую.

Опасности и осложнения при лечении радиоактивным йодом:

• гипотиреоз (профилактикой гипотиреоза можно считать дробный метод лечения радиоактивным йодом);
• тиреотоксический криз (возникает потому, что щитовидная железа под влиянием радиоактивного йода повреждается и в кровь поступает сразу большое количество тиреоидных гормонов); для профилактики тиреотоксического криза необходимо до назначения радиоактивного йода добиться эутиреоидного состояния антитиреоидными средствами, установить поддерживающую дозу и на фоне эутиреоза дать радиоактивный йод, после чего продолжить прием поддерживающей дозы мерказолила в течение нескольких месяцев.

Противопоказания к лечению радиоактивным йодом:

• беременность и лактация;
• молодой возраст;
• стойкая лейкопения;
• узловой зоб (в связи с возможной малигнизацией); однако существует мнение о возможности лечения узлового токсического зоба радиоактивным йодом при отсутствии эффекта от антитиреоидной терапии и при наличии противопоказаний к оперативному лечению.

6. Хирургическое лечение

Методом оперативного лечения является субтотальная резекция щитовидной железы по Николаеву.

Показания:

• тяжелая форма заболевания, а также форма средней тяжести при отсутствии эффекта от правильно проводимой непрерывной антитиреоидной терапии в течение 4-6 месяцев, рецидивы заболевания у молодых людей;
• период беременности и лактация;
• узловые, смешанные формы токсического зоба;
• большая степень увеличения щитовидной железы;
• развитие мерцательной аритмии.

Предоперационная подготовка больных заключается в следующем:

• необходимо провести антитиреоидную терапию до возможно максимального устранения симптомов тиреотоксикоза;
• для уменьшения кровоточивости паренхимы щитовидной железы рекомендуется в течение 2 недель до операции принимать внутрь раствора Люголя по 15-20 капель в день;
• следует провести лечение, направленное на улучшение состояния сердечно-сосудистой системы, печени, нервной системы, общеукрепляющие мероприятия;
• накануне операции назначаются седативные и снотворные средства;
• если больной в предоперационном периоде получал β-адреноблокаторы, недопустима их внезапная отмена, так как это может привести к резкому обострению ИБС у пожилых людей, а в некоторых случаях — к развитию острой надпочечниковой недостаточности; в связи с этим необходимо продолжать прием β-адреноблокаторов как в предоперационном, так и в послеоперационном периодах;
• при тяжелой форме заболевания и длительном его течении рекомендуется назначить за 2-3 дня до операции прием глюкокортикоидных препаратов (например, преднизолон по 15-20 мг всутки), а в день операции ввести внутривенно 50-100 мг гидрокортизона гемисукцината.

А. С. Ефимов (1983) рекомендует при тяжелых формах заболевания прием глюкокортикоидов в предоперационном периоде в течение 2-3 недель. Применение глюкокортикоидов в предоперационном и послеоперационном периодах предупреждает развитие острой надпочечниковой недостаточности.

В послеоперационном периоде возможны осложнения:

• парез возвратного нерва и афония (обычно проходят через 3-6 месяцев);
• развитие гипопаратиреоза вследствие удаления паращитовидных желез, их отека или повреждения;
• гипотиреоз; различают гипотиреоз ранний, возникающий вскоре после операции, и поздний, развивающийся через несколько недель после нее; ранний гипотиреоз обусловлен избыточным удалением щитовидной железы, развитие позднего гипотиреоза связано с образованием в организме аутоиммуноглобулинов (аутоантител) в ответ на поступление в кровь тиреоглобулина и белков (антигенов) поврежденной щитовидной железы; образовавшиеся аутоантитела способствуют дальнейшему повреждению щитовидной железы и развитию гипотиреоза;
• развитие тиреотоксического криза вследствие повреждения щитовидной железы и поступления в кровь большого количества тиреоидных гормонов; во избежание тиреотоксического криза больных надо оперировать после достижения эутиреоидного состояния антитиреоидными средствами и после операции продолжать прием мерказолила в поддерживающих дозах;
• в редких случаях возможно кровоизлияние в диафрагмальный нерв.

Больные, оперированные по поводу диффузного токсического зоба, должны состоять на диспансерном учете в течение 2 лет и обследоваться в течение первого года каждые 3 месяца, в течение второго года — каждые 6 месяцев.

Противопоказания к операции:

• легкая форма диффузного токсического зоба;
• малые размеры щитовидной железы;
• острое нарушение мозгового кровообращения и недавно перенесенный инфаркт миокарда;
• инфекционно-воспалительные заболевания (ангина, грипп, пневмония и др.), оперировать больного разрешается лишь через 1-1.5 месяца после их ликвидации;
• тяжелые декомпенсированные соматические заболевания, значительно повышающие риск операционной летальности.

7. Симптоматическое лечение

7.1.    Применение седативных средств

Седативные средства успокаивают больных, нормализуют сон, снимают чувство внутреннего напряжения.

Рекомендуются:

• микстура Шарко (настой корня валерианы из 10 г на 200 мл воды, натрия бромид — 6 г, кодеина фосфат — 0.2 г) по 1-2 столовые ложки 3-4 раза в день внутрь;
• препараты валерианы (настой корня валерианы из 10 г на 200 мл воды по 1-2 столовые ложки 3-4 раза в день; экстракт корня валерианы по 2 таблетки 4 раза в день);
• настойка пустырника по 30-50 капель 3-4 раза в день; настой травы пустырника (из 10 г на 200 мл воды по 1-2 столовые ложки 4-6 раз в день внутрь).

7.2.    Лечение транквилизаторами

Транквилизаторы обладают анксиолитическим действием, снимают чувство страха, тревоги, оказывают общеуспокаивающее действие.

Наиболее широко применяются:

• хлозепид (элениум, напотон) в таблетках по 0.005 г 2-3 раза в день;
• сибазон (седуксен, апаурин) в таблетках по 0.005 г 2-3 раза в день;
• феназепам в таблетках по 0.0005 или 0.001 г 2-3 раза в день;
• мезапам (рудотель), тазепам в таблетках по 0.01 г 2-3 раза в день;
• мепротан (мепробамат, андаксин) в таблетках по 0.2 г 2-3 раза в день;
• мебикар в таблетках по 0.3 г 2-3 раза в день (препарат также снижает влечение к курению).

7.3.    Лечение сердечными гликозидами

Лечение сердечными гликозидами обычно проводится при развитии недостаточности кровообращения вследствие тиреотоксического поражения миокарда. Сердечные гликозиды более эффективны при появлении мерцательной аритмии. Методику лечения сердечными гликозидами см. в гл. “Лечение хронической недостаточности кровообращения”.

Следует заметить, что миокард при тиреотоксикозе очень чувствителен к действию сердечных гликозидов, и при лечении ими могут легко развиться явления интоксикации.

7.4.    Лечение артериальной гипертензии

У больных диффузным токсическим зобом систолическое АД обычно не превышает 160 мм рт. ст. и легко нормализуется под влиянием лечения β-адреноблокаторами и антитиреоидными средствами.

Если АД значительно превышает 160 мм рт. ст., как правило, речь идет о сочетании диффузного токсического зоба с гипертонической болезнью. В этом случае при отсутствии эффекта от лечения p-адреноблокаторами можно применить другие гипотензивные средства (см. в гл. “Лечение артериальной гипертензии”).

7.5.    Лечение анаболическими средствами

Лечение анаболическими средствами рекомендуется при выраженном исхудании больных.

Анаболические средства назначаются на фоне полноценного белкового питания. Предпочтение отдается анаболическим стероидным средствам продленного действия в связи с менее выраженным вирильным эффектом. Назначается ретаболил внутримышечно по 1 мл 5% раствора 1 раз в 2-3 недели (3-4 инъекции).

При отсутствии ретаболила можно рекомендовать таблетиро-ванные формы анаболических стероидов — неробол (метандростенолон) по 0.005 г 3 раза в день в течение 3-4 недель или метиландростендиол в таблетках по 0.01 и 0.025 г 2-3 раза в день под язык в течение 3-4 недель. У метиландростендиола андрогенный эффект выражен больше, чем у неробола, поэтому его применение должно быть ограничено.

Анаболические стероидные средства противопоказаны при тяжелом поражении печени, так как они способствуют развитию холестаза.

7.6.    Лечение генатопротекторами

Лечение гепатопротекторами рекомендуется при нарушении функциональной способности печени, развитии тиреотоксической гепатопатии. Назначаются эссенциале по 1-2 капсулы 3 раза в день, катерген в таблетках по 0.5 г 3 раза в день, карсил (легалон) по 1-2 таблетки 3 раза в день.

Лечение гепатопротекторами проводится в течение 3-4 недель. Они стабилизируют мембраны гепатоцитов, улучшают функциональное состояние последних.

7.7.    Поливитаминотерапия

Больным диффузным токсическим зобом следует широко назначать поливитаминные комплексы (ундевит, декамевит, дуовит, олиговит и др.), которые способствуют улучшению функции печени, иммунной системы, обменных процессов в тканях.

8. Лечение офтальмопатии

Больному рекомендуется носить темные очки, спать с приподнятым изголовьем, периодически принимать мочегонные средства (фуросемид по 40-80 мг 2 раза в неделю, триампуркомпозитум по 2 таблетки 2-3 раза в неделю), закапывать в глаза гидрокортизоновые капли и закладывать за веки гидрокортизоновую мазь (это уменьшает явления конъюнктивита и кератита). Применяют также метилцеллюлозную глазную мазь.

Широко применяемым методом лечения тиреотоксической офтальмопатии является введение в ретробульбарную клетчатку глюкокортикоидов. Они подавляют аутоиммунные процессы, тормозят развитие фиброза, уменьшают явления воспаления и отека в ретробульбарной клетчатке. Вводится дексазон (дексон) по 4 мг (1 мл) с интервалом 3-4 дня, курс лечения состоит из 6-8 инъекций (24-32 мг) в зависимости от длительности и тяжести офтальмопатии. Нередко применяется кеналог по 1 мл (40 мг) ретробульбарно 1 раз в 2 недели, курс лечения — 3-4 инъекции.

При далеко зашедшей офтальмопатии с резко выраженными явлениями фиброзирования в ретробульбарной клетчатке лечение глюкокортикоидами ретробульбарно малоэффективно.

В целях уменьшения явлений фиброза в ретробульбарной клетчатке применяется ретробульбарное введение лидазы (гиалуронидазы) в дозе 1 мл (64 УЕ) в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида.

При тяжелом течении офтальмопатии назначаются глюкокортикоиды внутрь. Наиболее часто применяется преднизолон в суточной дозе 50-80 мг через день в течение 1-2 месяцев с последующим постепенным снижением дозы. Альтернирующая терапия уменьшает вероятность развития атрофии надпочечников. Если офтальмопатия сопровождается резкими болями в глазных яблоках, чувством выталкивания глаз из орбит, ухудшением зрения вследствие с давления зрительного нерва, то необходимо увеличить дозу преднизолона до 100 мг в сутки.

Для лечения офтальмопатии применяется парлодел (бромэргокриптин) — препарат, обладающий возможностью тормозить продукцию соматотропина, кортикотропина, пролактина, тирео-тропина. Под влиянием лечения уменьшаются экзофтальм, отек и фиброз в ретробульбарной клетчатке. Начинают лечение с приема 1/2 таблетки (12.5 мг) 2 раза в день, затем через 3-4 дня при хорошей переносимости повышают дозу препарата до 1 таблетки (25 мг) 2 раза в день и продолжают лечение в течение 1-2 месяцев. При лечении парлоделом возможно снижение АД.

В комплексную терапию тиреотоксической офтальмопатии включают также применение иммуномодуляторов.

В настоящее время для лечения офтальмопатии применяют плазмаферез. По данным М. И. Балаболкина (1989), плазмаферез показан в тех случаях, когда лечение глюкокортикоидами и иммуномодуляторами не стабилизирует течение офтальмопатии.

Рекомендуется провести 3-4 сеанса плазмафереза. Положительный эффект плазмафереза объясняется, вероятно, его иммуномодулирующим влиянием. Эффект плазмафереза наиболее выражен на фоне лечения преднизолоном.

В комплекс лечебных мероприятий при офтальмопатии включают курс магнитотерапии на ткани глаза, что приводит к уменьшению светобоязни, слезотечения, отека век.

При стабильной офтальмопатии на фоне эутиреоидного состояния при продолжающемся лечении мерказолилом целесообразно добавить тироксин по 25 мкг 1 раз в день, через 5-7 дней дозу его можно увеличить до 25 мкг 2 раза в день. При хорошей переносимости препарата и сохранении эутиреоидного состояния возможно повышение суточной дозы тироксина до 75 мкг.

Прием тироксина подавляет по принципу обратной связи выделение тиреотропного гормона, экзофтальмического фактора и замедляет прогрессирование офтальмопатии.

При тяжелом течении офтальмопатии, проявляющемся резко выраженным экзофтальмом, отеком и гиперемией конъюнктивы, парезом взора, ослаблением конвергенции, появлением диплопии, выраженных болей в глазных яблоках, и неэффективности вышеизложенной терапии проводится дистанционная рентгенотерапия на область орбит в дозе 800-1000 рад на фоне приема глюкокорти-коидов. Лечебный эффект облучения орбитальных тканей основан на высокой рентгеночувствительности лимфоидных инфильтратов.

В самых тяжелых случаях офтальмопатии производится декомпрессия глазниц с удалением отечной ретробульбарной клетчатки и части височной кости.

9.    Диспансеризация

Больные диффузным токсическим зобом осматриваются эндокринологом 6 раз в год (при тяжелом течении заболевания с висцеральными осложнениями — 1 раз в месяц), офтальмологом и невропатологом 1-2 раза в год.

При каждом посещении эндокринолога производится клинический анализ крови и мочи, ЭКГ. 2-3 раза в год исследуется кровь на содержание трийодтиронина и тироксина, 2 раза в год выполняется УЗИ щитовидной железы.

Больные должны наблюдаться эндокринологом в течение 2 лет после устранения симптомов тиреотоксикоза. После хирургического лечения больные наблюдаются эндокринологом в течение 2 лет при отсутствии осложнений, при осложненных висцеропатических формах — в течение 4 лет или до полного выздоровления.

Показанием к снятию больного с диспансерного учета является выздоровление.

10.    Лечение диффузного токсического зоба во время беременности

Диффузный токсический зоб является показанием для прерывания беременности в сроки до 12 недель (В. Г. Баранов, 1977).

При желании женщины сохранить беременность тиреотоксикоз устраняют лечением антитиреоидными средствами. Лечение антитиреоидными препаратами в первом триместре беременности не угрожает здоровью плода. С 12-й недели щитовидная железа плода начинает накапливать йод и синтезировать гормоны щитовидной железы. В этом периоде лечение тиреостатиками следует проводить с большой осторожностью, так как они проникают через плаценту и могут вызвать у плода гипотиреоз.

Во втором триместре беременности после устранения гипертиреоза целесообразно произвести субтотальную резекцию щитовидной железы. После операции во избежание скрытого послеоперационного гипотиреоза назначают малые дозы Т4.