Лучевая диагностика в практике остеопата

Для проведения эффективного остеопатического лечения необходимо знать индивидуальные особенности строения позвоночника пациента, пространственное положение каждого позвонка, ПДС и позиционирование отделов позвоночника. Именно дифференцированное применение разнообразных техник остеопатии при различных заболеваниях и патологических состояниях обусловливает ее эффективность. «Лечение только на основании рентгенологических данных — безобразие; лечение без этих данных весьма рискованно, а иногда криминально» (G. Gutmann).

Ведущее место в диагностике заболеваний позвоночника принадлежит рентгенографии, которая остается одним из основных методов получения диагностической информации [Тагер И. Л., 1983]. Рентгенография относится к наиболее распространенным и достаточно информативным методикам лучевого исследования. Именно с обзорной рентгенографии, как правило, начинается клиническое или диагностическое исследование позвоночника пациента.

Важное достоинство рентгенографии — высокая разрешающая способность. На рентгенограммах отчетливо отображаются очень мелкие детали, размерами до 50—100 мкм, позволяющие оценить костную структуру. Спондилография является базовым методом лучевого обследования в диагностике заболеваний позвоночника, проводится в положении стоя или лежа в двух проекциях, позволяет определить тип и величину деформации позвоночника, оценить структуру костных элементов и состояние паравертебральных мягких тканей.

Большим преимуществом спондилографии является выполнение функциональных проб. Функциональная рентгенография (снимки в крайних физиологических положениях, обычно — максимального сгибания и разгибания) используется чаще всего при исследовании шейного и поясничного отделов позвоночника. Она дает возможность уточнить патологическую подвижность в ПДС или их фиксацию (блокирование) — табл. 2.

Условные обозначения: F — флексия, Е — экстензия, Lf—латерофлексия, Т — торсия.

Рентгенография является ведущим методом диагностики аномалий развития позвоночника, таких как конкресценция позвонков, клиновидные позвонки, незаращение дуг, добавочные ребра, сакрализация, люмбализация и др. Рентгенологические данные позволяют диагностировать переломы позвонков, оценить перестройку костной структуры при остеопорозе, остеосклерозе, гиперостозе, выявить деструкцию костных структур и поражение мягких тканей при воспалительных процессах, опухолях позвоночника, оболочек и вещества спинного мозга. При дистрофических заболеваниях позвоночника (остеохондроз, спондилез, спондилоартроз) рентгенография дает возможность выявить патоморфологический субстрат [Орел А. М., 2009; Lewis Т. Т., 1991].

При проведении обзорных рентгенологических исследований отделов позвоночника помимо традиционно получаемых сведений возможно также определение биомеханического состояния позвонков на протяжении всего отдела позвоночника. Оценка всего отдела позвоночника может предоставить врачу возможность достаточно быстро выявить особенности биомеханики рассматриваемого отдела позвоночника в статичном состоянии пациента [Беляков В. В., 2005].

Преимущества такого подхода показал в своих работах А. М. Орел (2007, 2008) — рис. 13. Ранее нами был предложен один из вариантов такого исследования [Новосельцев С. В., Малиновский Е. Л., 2011].

В аспектах сочетанного применения остеопатического и рентгенологического методов диагностики хорошие перспективы прогнозируются в исследовании биомеханических моделей межпозвонковых соотношений и межпозвонковых блоков, означенных в остеопатии как законы Фрайетта (Н. Н. Fryette). Трехплоскостные дисфункции при флексии (FRS) и экстензии позвоночника (ERS) были описаны Фрайеттом в начале XX века [Fryette Н. Н., 1918].

Возможность эффективного использования рентгенографии для определения этих дисфункций была подтверждена результатами собственных исследований на примере анализа рентгенограмм позвоночника в рабдоминизированной группе пациентов общим количеством 100 человек. В группу исследования были включены пациенты с жалобами на боли в области поясничного отдела позвоночника (код по МК.Б-10 — М40—М54). Всем исследуемым были выполнены рентгенограммы поясничного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях в положении стоя.

В 32% случаев на фоне полного отсутствия рентгенологических симптомов патологического характера выявлены признаки нетипичного положения позвонков, классифицируемые в клинической мануальной диагностике как межпозвонковые функциональные блоки [Новосельцев С. В., Елисеев Н. П., Смирнов В. В., Малиновский Е. Л., Петухов М. А., 2010].

Выявление функциональных блоков в одном положении, соответствующем исходному, предоставляет лишь частичную информацию статического характера. Для полного освещения рентгенологической картины межпозвонковых блоков необходимо модифицирование методики рентгенологического исследования с дополнительным выполнением функциональных проб, направленных на выявление нарушений флексионного либо экстензионного типа. С соблюдением этого условия исследователь получает возможность наблюдения динамической картины биомеханики позвоночника, включая и рассматриваемые нами межпозвонковые дисфункции.

Следует заметить, что при выполнении данного рентгенологического исследования функциональные тесты анте- и постфлексии имеют отличия от традиционного исполнения. Для обнаружения дисфункций как флексионного, так и экстензионного типа оказывается достаточным сгибание поясничного отдела позвоночника в пределах нескольких градусов, что достигается движением таза вперед, обусловливающим экстензию, или движением таза назад, обеспечивающим, в свою очередь, флексию поясничного отдела позвоночника [Новосельцев С. В., Елисеев Н. П., Смирнов В. В., Малиновский Е. Л., Петухов М. А., 2010; Новосельцев С. В., 2012]. При анализе рентгенограмм, направленном на выявление межпозвонковых функциональных блоков, был произведен акцент на следующих скиалогических признаках (рис. 14 и 15):

1. Наличие или отсутствие сколиотических дуг в нейтральном положении позвоночника, а в случае их наличия — определение основных и компенсаторных дуг и их изменения в сторону увеличения либо уменьшения во флексионном и экстензионном положении исследуемого отдела позвоночника.
2. Изменение ширины суставной щели дугоотростчатых суставов во флексионном и экстензионном положении исследуемого отдела позвоночника.
3. Наличие или отсутствие угловой девиации тени остистых отростков позвонков.
4. Наличие или отсутствие линейного смещения тени остистого отростка в сторону от средней линии.
5. Сопоставление расстояния между замыкательными пластинками смежных позвонков (анатомически соответствует межпозвонковому диску) в симметричных зонах (справа и слева).

Необходимо отметить, что симптом «5» не является решающим в силу его непостоянной, а зачастую — неуверенной визуализации. Косвенным признаком, отражающим типологию расположения суставных фасеток, является симптом «2». Однако и симптом «2» также является непостоянным признаком, зависимым от вариантов анатомического положения дугоотростчатого сустава в исследуемых позвонках. Достоверно значимыми можно считать рентгенологические симптомы «1», «3» и «4».

Рентгенологические данные крайне необходимы в остеопатической практике для определения противопоказаний к назначению мануальной терапии. Внедрение в клиническую практику компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) существенно расширило возможности диагностики заболеваний позвоночника [Мангал Р., 1999; Прохорова Е. С., 2003]. МРТ или КТ позволяет визуализировать структуры ПДС, которые невозможно визуализировать при рентгенологическом исследовании. К таким структурам относятся: межпозвонковый диск, фасетки дугоотростча-тых суставов, связочный аппарат ПДС.

В синдромологическом плане уверенная визуализация вышеописанных структур позволяет разрешить проблему диагностики дисфункциональных нарушений ПДС.

Обязательным для достоверного позиционного исследования фасеток дугоотростчатых суставов (ДОС) поясничного отдела позвоночника считается проведение анализа фронтальной и сагиттальной томограмм, позиционирующихся на середине тел поясничных позвонков, и серии аксиальных томограмм, визуализирующих суставные фасетки ДОС на уровне ПДС от L_I—L_II до L_IV^—L_v (рис. 16).

На Т1- и Т2-ВИ визуализируются структуры позвоночника и окружающих тканей — рис. 17 и 18 [Васильев А. Ю., Витько Н. К., 2000]. При анализе МР-изображений на сагиттальных (и фронтальных) томографических срезах учитываемыми являются изменения структур, отраженных на рис. 19 [Васильев А. Ю., Вить-ко Н. К., 2000]. Типология положения суставных фасеток ДОС во флексионном и экстензионном положениях ПДС отражена на рис. 20 (пример взят из собственных наблюдений).

Результаты собственных исследований позволили считать, что положение фасеток ДОС соотносится с позицией соответствующего позвонка в трехплоскостной модели его позиционирования. При этом наиболее важным компонентным движением в ПДС, влияющим на пространственную ориентацию фасеток, является ротация позвонка относительно его осевой линии. Это движение в ряду остальных изученных типов девиаций позвонков рассматривается как приоритетное. При этом торсионные смещения тел позвонков в большинстве случаев обусловлены сколиотическими деформациями дуги поясничного отдела позвоночника, и в этих случаях ротация по законам Фраетта может рассматриваться как движение, согласованное с латерофлексией.

Исследование позиций фасеток ДОС и сопоставление их позиций с положением позвонков, наличием сколиотических дуг и изменением кривизны ПОП в сагиттальной плоскости является инновационной разработкой [Новосельцев С. В., 2009; 2012; Новосельцев С. В., Малиновский Е. Л., Смирнов В. В., Саввова М. В., Лебедева В. В., 2011].

Традиционное же применение нейровизуализационных методов исследования — компьютерной и магнитно-резонансной томографии — ориентировано прежде всего на диагностику дистрофических изменений структур позвоночника. Наиболее важной задачей при проведении профильных исследований является возможность достоверной диагностики протрузий и грыж МПД.

Компьютерная томография (КТ) предоставляет ценную информацию о состоянии костной ткани позвонков, связочного аппарата, межпозвонковых дисков, позволяя получать изображение в аксиальной плоскости с последующей мультипланарной реконструкцией [Васильев А. Ю., Витько Н. К., 2000]. На компьютерных томограммах хорошо дифференцируются кости и паравертебральные мягкие ткани, выявляются интраспинальные структуры и эпидуральные ткани. Такие разнородные структуры, как связки, жировая клетчатка, корешки спинного мозга, хрящи межпозвонковых дисков, могут быть исследованы одновременно и изучены как составные части одной картины. КТ дает также возможность визуализировать мягкие ткани, расположенные вокруг позвоночника. С помощью КТ диагностируются врожденные, травматические и дегенеративные стенозы позвоночного канала, устанавливается степень сдавления спинного мозга. При дистрофических поражениях КТ позволяет выявить причины сужения позвоночного канала, отдифференцировать грыжевые выпячивания от изменений в дугоотростчатых суставах.

КТ имеет преимущества перед обзорной рентгенографией в изучении особенностей строения позвоночного канала, положения и величины выпадающего диска, причин компрессии спинного мозга и спинальных корешков, выраженности дистрофических процессов в диске и связочно-суставном аппарате [Адамов Н. Т., Андрианов С. Г., 1988].

Компьютерная томография позволяет получить наиболее полную информацию о строении большинства костных элементов позвоночника, выявляет мельчайшие патоморфологические изменения в ограниченном числе (одном-двух) позвоночных сегментов, прежде всего в задних отделах тел, дугах и отростках (реберно-поперечных, суставных, остистых). Этот метод позволяет определить состояние паравертебральных мягких тканей на уровне зоны интереса. В сочетании с контрастной миелографией КТ используется для оценки проходимости ликворных путей, состояния позвоночного канала и, ориентировочно, спинного мозга в зоне интереса.

Весьма информативным остается метод миелографии в сочетании с КТ-исследованием. «Постмиелографическое» КТ-исследование позволяет дифференцировать характер (морфологическую структуру) компримирующего агента, установить взаимоотношение твердой мозговой оболочки и ее отрогов с грыжевыми массами, определить точную локализацию грыжи и другие дегенеративные изменения (оссификация задней продольной связки, стеноз) внутри позвоночного канала [Кишковский А. Н., Кузнецов С. В., Бажанов Е. А., 1988; Васильев А. Ю., Витько Н. К., 2000]. Исследование сопровождается эндолюмбальным введением контрастного вещества с последующим контролем контрастирования субарахноидального спинального пространства. Характер изменений в позвоночном канале оценивается по следующим параметрам:

• плотность и объем патологического содержимого позвоночного канала;
• локализация компримирующего агента.

Кроме факторов дискогенной компрессии, определяют характер изменений задней продольной и желтой связок, объем и локализацию краевых остеофитов, выраженность спондилоартроза. По изменению формы позвоночного канала (соотношение фронтального и сагиттального диаметров) определяется выраженность его стеноза. Степень компрессии спинного мозга и корешков оценивается по:

• уменьшению или отсутствию переднего эпи- и субдурального пространства;
• изменению формы спинного мозга — увеличению фронтального диаметра;
• обнаружению гипо- или гиперинтенсивных очагов в структуре спинного мозга, свидетельствующих о формировании участков миелопатии;
• асимметрии межпозвонковых отверстий или смещению корешка.

Необходимо отметить, что компьютерные томограммы отражают поперечные срезы анатомических структур, выполненные с интервалом 2—5 мм. Сагиттальные срезы и интегральную картину всего позвоночника получают при использовании мультиспиральной (мультидетекторной) компьютерной томографии, которая позволяет воспроизвести пространственное положение каждого позвонка и построить объемную модель позвоночника.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — самая молодая из лучевых методов диагностики. МРТ применяется для изучения тела человека,, в частности позвоночника. Метод магнитно-резонансной томографии является высокоинформативным в исследовании центральной нервной системы (головного и спинного мозга), костно-мышечного аппарата, в том числе мягких тканей, и других органов. Его достоинствами являются неинвазивность, безвредность для пациента, высокая разрешающая способность, возможность получения послойных изображений в различных проекциях. МРТ позволяет охарактеризовать особенности строения тел позвонков и межпозвонковых дисков, дает возможность выявить наличие и определить величину грыж, протрузий и выбуханий межпозвонковых дисков, обнаружить причины стеноза позвоночного канала, определить состояние связочного аппарата, выявить наличие реактивного асептического воспаления (в случае грыжевых выпячиваний, сопровождающихся выраженными компрессионными синдромами).

Получение высококачественного и высокоинформативного изображения исследуемого объекта выдвигает МРТ на первое место в диагностике поражений опорно-двигательного аппарата. При этом не используется вредное ионизирующее излучение, а воздух и кости не являются помехой для визуализации. В сравнении с ультрасонографией и компьютерной томографией данная методика дороже, но несмотря на это МРТ полностью революционизировала некоторые области диагностической радиологии.

Магнитно-резонансная томография наиболее информативна для визуализации спинного мозга, его резервных пространств (эпидурального и субарахноидального), позвоночного канала, дисков и оценки состояния паравертебральных мягких тканей. В настоящее время МРТ является «золотым стандартом» при исследовании позвоночника, имея явные преимущества перед рентгенографией и компьютерной томографией. Ими являются: неинвазивность, широкое поле изображения, получение томограмм в любой плоскости (сагиттальной, коронарной, аксиальной), визуализация содержимого дурального мешка, корешковых каналов, паравертебральных областей, высокий межтканевой контраст, высокая чувствительность к патологическим изменениям в органах, безконтрастная неинвазивная визуализация сосудистого русла всех калибров и др. [Мангал Р., 1999; Ахадов Т. А., Панов В. О., Айххофф У., 2000; Холин А. В., 2000].

Однако при исследовании дистрофически измененного межпозвонкового диска не всегда удается точно оценить структуру диска, обозначить границы пульпозного ядра и фиброзного кольца из-за однородного гипоинтенсивного сигнала, получаемого с внутридисковых структур на Т1- и, в меньшей степени, Т2-взве-шенном изображении. Также при оценке наличия или отсутствия кальция, газа, определении размеров остеофитов, детализации состояния костных структур МРТ уступает КТ и рентгенографии [Ахадов Т. А., Панов В. О., Айххофф У., 2000; Холин А. В., 2000].

Следует также отметить, что, несмотря на лидирующее положение МРТ в ряду диагностических методов, она не лишена ряда серьезных ограничений и недостатков. В частности, диагностическая процедура противопоказана на ранних сроках беременности, затруднена у пациентов, страдающих клаустрофобией и избыточным весом. Сильное магнитное поле препятствует проведению исследования у больных с искусственными кардиостимуляторами, металлическими трансплантатами, протезами и инородными телами (осколки, пули) в органах и тканях [Камалов И. И., Рыжкин С. А., 2001]. Кроме того, ни КТ, ни МРТ не предназначены для исследования опорно-двигательного аппарата в условиях естественной статической нагрузки при вертикальном положении больного.

Таким образом, спондилогенные патобиомеханические изменения позвоночника удается диагностировать не только приемами остеопатии, но и визуализировать современными методами лучевой диагностики. Применение МРТ для диагностики функциональных нарушений в позвоночно-двигательных сегментах является важным дополнением к клинической остеопатической диагностике. При этом следует учитывать два основных критерия диагностики: взаиморасположения позвонков, регистрируемые на сагиттальных томограммах, и положение фасеток дугоотростчатых суставов [Новосельцев С. В., 2012].

В последнее десятилетие все более широкое распространение и значение получают ультразвуковые методики исследования позвоночника. Развитие компьютерных технологий и совершенствование ультразвуковых приборов позволило значительно повысить качество получаемого изображения и перейти от визуализации органов в двухмерном контурно-фрагментарном изображении в их 3D-реконструкции с получением полноценной трехмерной картины. Ультрасонография применяется для пренатальной диагностики пороков развития позвоночника, оценки состояния позвоночного канала и визуализации дисков. К существенным достоинствам ультразвукового метода исследования относятся: высокая диагностическая информативность, обусловленная чувствительностью к физическим и физиологическим изменениям характеристик биологических тканей, безвредность обследований для пациента и врача, что обеспечивается достаточно низким уровнем излучаемой мощности ультразвука и делает возможным его многократное использование [Кинзерский А. Ю., 2001].

По нашему мнению, ультрасонографическая диагностика при поясничном остеохондрозе позволяет детально изучить и уточнить ведущие патогенетические механизмы болевых синдромов, что поможет, в свою очередь, оптимизировать лечебную тактику и выбор методик мануального воздействия.

Информация, получаемая при проведении КТ, МРТ и УЗИ, является взаимодополняющей, а их органичное сочетание способствует ранней и своевременной диагностике. При обследовании пациента врачи нередко назначают исследования, дублирующие друг друга по характеру получаемой информации. Однако необходимо заметить, что для каждого пациента должен существовать индивидуальный план исследования. Напомним, что ведущим из перечисленных методов лучевой диагностики является МРТ, рассматриваемая в отечественной и зарубежной медицине в качестве «золотого стандарта».

Особое внимание врача-остеопата должно быть обращено на выявление аномалий развития позвоночника. Любая аномалия кости подразумевает наличие аномалии сосудов или центральной нервной системы (аномалия позвоночных артерий, ротация варолиева моста, низведение миндалин мозжечка и т. п.). Другим важным моментом является то, что аномалия представляет собой часть костной системы и может вызвать вторичные деформации, например дистрофические изменения в шейном отделе.

Манифестация проатланта — выделение дополнительного атланта из чешуи затылочной кости (передняя дуга, боковые массы, поперечные отростки). Интерес представляет односторонняя или асимметричная аномалия, при которой возникает латерофлексия головы, а это, в свою очередь, вызывает деформации лицевого и мозгового черепа. Вторичные деформации, как правило, выявляются без труда, а первопричина так и остается не уточненной, так как неврологического дефицита при данной аномалии нет. Ассимиляция атланта — сращение с затылочной костью. Возможны следующие варианты:

1. сращение боковых масс атланта с мыщелками затылочной кости;
2. передняя дуга атланта сливается с базионом;
3. задняя дуга атланта сливается с опистионом.

Обязательно присутствует первый вариант. Сращение может быть костным или фиброзным. Аномалия может существовать бессимптомно, а может сопровождаться тяжелой неврологической симптоматикой, так как наблюдается гипоплазия (аплазия) поперечной связки атланта. Диагноз устанавливается по фронтальным К-томограммам.

Платибазия — укорочение ската за счет недоразвития затылочной кости. При крайних случаях платибазии миндалины мозжечка и задняя часть продолговатого мозга перемещаются в большое затылочное отверстие, вызывая компрессию позвоночной и основной артерий, а каудальные черепные нервы перегибаются и сдавливаются на своем пути из задней черепной ямки (Ганнушкина И. В., 1995; Одинак М. М., Дыскин Д. Е., 1997]. Платибазия может встречаться при злокачественных образованиях, болезни Педжета, рахите, гипопаратиреоидизме [Ганнушкина И. В., 1995].

Базилярная импрессия — внедрение краев затылочного отверстия внутрь, в просвет задней черепной ямки. Края гипоплазированы, заострены, что уменьшает объем задней черепной ямки, происходит сдавление ликворных путей, развивается рубцовоспаечный процесс и нарушается ликвородинамика.

Конвексобазия — наличие выпуклости на скате. Если на скате определяется кифоз, то он располагается как раз на сфенобазилярном синхондрозе. Если рентгенологически выявляется шероховатость, то ее локализация, как правило, выше СБС.

Аномалии позвоночных артерий (рис. 21). Первичные аномалии позвоночных артерий встречаются более чем у 52% населения. К ним относятся: неправильное ветвление (латеральное отхождение устья), гипоплазия одной позвоночной артерии (всей или частично), гипертрофия другой позвоночной артерии, атре-зия позвоночной артерии, врожденная извитость (может замедлять кровоток), высокое вхождение в фиброзно-костный канал поперечных отростков (связано с отсутствием отверстия, в результате чего артерия проходит спереди и становится крайне уязвимой при механических травмах). В норме вхождение позвоночной артерии происходит на уровне С_VI .При аномалии — вхождение на уровне С_V (и даже С_III). Вторичные деформации связаны с перегибами на уровне базиона или с диспластичными отделами C_I и С_II.

Следует помнить, что в аномальном сосуде быстрее развиваются атеросклеротические изменения. Важно уточнить величину деформации и наличие вторичных деформаций мозга и сосудов. Также должны быть выделены прогностические признаки (компенсации). Аномалия Киммерле (рис. 22). О значении аномалии Киммерле в литературных источниках содержатся противоречивые сведения. Одни исследователи считают, что аномалия Киммерле может способствовать развитию вертебрально-базилярной недостаточности (ВБН) [Скоромец А. А., Тиссен Т. Г., Панюшкин А. И., Скоромец Т. А., 1998]. В то же время в своей исследовательской работе М. А. Бахтадзе (2002) приводит данные, которые показывают, что эта аномалия клинического значения не имеет. Сама по себе аномалия Киммерле может и не дать снижения кровотока. Предположительно, пусковым механизмом развития ВБН является заболевание сосуда.

В наших исследованиях у пациентов с ВБН аномалия Киммерле встречалась в 25% случаев [Новосельцев С. В., 2004]. Сам факт наличия этой аномалии не может расцениваться как противопоказание для проведения остеопатической коррекции. Как бы то ни было, остеопатическая тактика ведения пациента с аномалией Киммерле имеет характерные отличительные особенности, с которыми нельзя не считаться [Новосельцев С. В., 2007].

Аномалии зубовидного отростка:

1. фрагментация (зубовидная кость);
2. нарушение формирования верхушки зуба;
3. дисплазия зубовидного отростка.

Фрагментация приводит к атланто-осевой дислокации, нарушениям в вертебрально-базилярном бассейне и, позже, к неврологическому дефициту. Для диагностики аномалий необходима МРТ в боковой проекции.

Прогностические показатели

Краниовертебральный угол (КВУ) — угол между скатом и передней стенкой позвоночного канала (задней поверхностью зуба С_II). Угол не должен быть меньше 110°. Он может быть больше. КВУ может быть меньше при платибазии и базилярной импрессии (при этом возникает перегиб оральных отделов спинного мозга, что снижает ликвороток). Величина КВУ не имеет значения при ассимиляциях С_I.

Стеноз свободной части затылочного отверстия. Если свободная часть равна 1/2 или меньше, то это плохой показатель. Сечение спинного мозга в этом месте 10 мм, оболочки — 5 мм, dura mater — 2 мм. Итого, минимальное расстояние должно быть 17 мм. На рентгенограммах в норме свободная часть затылочного отверстия 39 мм (минус 2—3 мм на увеличение). Спинной мозг при сечении 4 мм и меньше неоперабелен.

Стеноз С_I. Стеноз может быть изолированным от затылочной кости, а может быть ассимилирован ею. Сращение задней дуги С_I — превращение задней части затылочного отверстия в стенку канала. В данной ситуации также происходит нарушение ликвородинамики за счет сдавления цистерны.

Межпреддверная линия Вакенгейма. Преддверие внутреннего уха — самая постоянная точка. Поэтому середина расстояния между преддвериями должна совпадать со срединной осью шейного отдела позвоночника (перпендикуляр, проведенный к этой линии из верхушки зуба аксиса, в норме должен попасть в середину этой линии). Малейшее несовпадение — плохой прогностический признак, указывающий на нарушение симметричности задней черепной ямки [Орел А. М., 2007].

Атрофия спинного мозга. Атрофия до 30% массы спинного мозга может не сопровождаться функциональными изменениями. Данный показатель является очень точным и серьезным. При диаметре спинного мозга 4 мм следует отказ от оперативного вмешательства.

Лопающиеся переломы атланта (переломы Джефферсона) — многооскольчатый перелом 1 шейного позвонка (два перелома на передней его дуге и два — на задней). Обычно является результатом осевой нагрузки или вертикальной компрессии (например, при ударе по темени, падении с высоты на голову), предохраняет спинной мозг от повреждения. Признаки перелома: спазм шейных мышц, движения головы ограничены, при изменении положения тела пострадавший обычно поддерживает голову руками [Jefferson G., 1920]. При данных переломах разрывается поперечная связка и боковые массы смещаются латерально, череп и С_II сближаются. Если данная патология у ребенка, то зуб С_II завершает оссификацию в условиях сближения и отсутствия нагрузок, он становится крупным и может внедриться в заднюю черепную ямку, что впоследствии приводит к развитию стволовых нарушений.

Рентгенологическая диагностика крестцово-подвздошного сустава

Крестцово-подвздошный сустав анатомически и функционально делится на три этажа (части).

Верхний этаж — почти точечное соприкосновение крестца и подвздошной кости, остальные промежутки заполнены мени-скоидами.

Средний этаж — замковое соединение крестца (впадина) и подвздошной кости (выступ), представляет собой идеальную конгруэнтность. Менискоидов на этом уровне нет.

Нижний этаж — истинный полусустав. Плоские поверхности крестца и подвздошной кости располагаются почти в сагиттальной плоскости. Суставная щель слегка расширяется в переднем отделе. Здесь тоже много менискоидов. Именно на нижнем этаже наиболее часто возникают функциональные блоки.

Сложность рентгенологической диагностики КПС заключается в трудности получить правильный снимок сустава. Наиболее информативными являются косые рентгеновские снимки (скрининг). Компьютерная томограмма оптимальна для уточнения причины стойкого болевого синдрома в случае, когда функциональный блок оказывается вторичным.

На практике наиболее часто встречаются именно функциональные блоки КПС, сопровождающиеся болевым синдромом и перекосом таза. Однако следует проводить дифференциальную диагностику. Так, например, у пожилых людей нужно помнить о возможных метастазах в кости таза при бронхолегочном раке или раке молочных желез. У людей среднего возраста возможна болезнь Бехтерева, вульгарные артриты, остеомиелит. Из группы воспалительных заболеваний необходимо исключать бруцеллез и туберкулез. У детей нередки нейрогенные опухоли, маскирующиеся дизурическими проявлениями. Для нас, как остеопатов, на первом месте стоит пальпаторная диагностика, за которой при необходимости должно следовать рентгенологическое исследование.

Рентгенологические признаки функционального суставного блока:

• расширение суставной щели на пораженной стороне;
• передний наклон таза;
• вторичные блоки L_V— S_I (часто).

На КТ хорошо визуализируются группы менискоидов в суставной щели, картина всегда асимметричная и выглядит как локальное просветление. В результате длительно существующих функциональных суставных блоков развивается артроз, который приводит к сужению суставной щели и краевым костным разрастаниям.

При болезни Бехтерева патологический процесс носит восходящий характер, начинаясь в КПС. В артритической стадии визуализируется расширение суставной щели без переднего наклона таза и небольшой остеопороз суставных поверхностей. После стадии экссудации начинается стадия пролиферации. На этой стадии снижается объем движений, наблюдается сужение суставной щели и остеопороз суставных поверхностей. Развиваются фиброзный и костный блоки. В начальной стадии эти блоки не видны рентгенологически, но хорошо визуализируются на КТ. Рентгенологически хорошо виден анкилоз. Позднее поражается второй КПС, реберно-позвоночные суставы, выключается реберное дыхание и остается только диафрагмальное.

При бруцеллезе отмечаются склеротические уплотнения костей. Динамика заболевания очень быстрая, требуется обязательный анализ крови на АГ. При туберкулезе сам КПС поражается редко, но часто определяется каверна в L_V-S_I или внутри тела L_V, S_I, на уровне диска. Заболевание долго может протекать под маской остеохондроза. Каверна имеет гладкие, слегка склерозированные контуры, полость с казеозными массами. Постоянным признаком заболевания является смещение ректосигмовидного угла.

При нейрогенных опухолях в крестцовом канале могут развиться эпендимомы, невриномы, ганглионевромы. Опухоль тампонирует костный канал, сдавливая корешки и нарушая функцию тазовых органов (особенно нарушается мочеиспускание). Нейрогенные опухоли нередко распознаются очень поздно. Диагноз ставится на основании КТ.

Посттравматические изменения позвоночника

Посттравматические изменения позвоночника характеризуются:

• изменениями в ПДС;
• функциональной перестройкой костной структуры;
• изменениями в дисках.

В результате травмы в ПДС формируется костный блок, что считается благоприятным исходом. Стабилизация позвоночнодвигательного сегмента является также целью и хирургического вмешательства.

Без оперативного вмешательства стабилизация ПДС происходит поэтапно в условиях иммобилизации. Сначала образуется остеоид, формирующийся затем в незрелую кость. Затем появляется зрелая кость и происходит моделирование. Требуется также нагрузка на передние отделы позвонков, поэтому иммобилизация производится в выпрямленном лордозе. Передняя продольная связка должна быть отслоена от передних отделов позвонка. Нередко отслойка происходит самостоятельно при травме или ее отслаивают хирургически. Главное, чтобы связка не утратила своей целостности. Сама передняя продольная связка не окостеневает.

Формирование костного блока не происходит при следующих причинах:

• неполноценная или кратковременная иммобилизация (перед снятием иммобилизации необходим рентгенологический контроль);
• поперечный разрыв передней продольной связки (если при вытяжении расстояние между позвонками увеличивается в 1,5—2 раза);
• иммобилизация производилась в состоянии лордоза;
• рецидивы смещений в первые 2—4 недели (остеоид разрушается и больше не восстанавливается).

При травме также происходит функциональная перестройка костной структуры. Происходит гипертрофия перегружаемых отделов скелета, а участки, где нет нагрузки, рассасываются. В результате — укорочение костной ткани кпереди, что выглядит как клиновидный позвонок (часто путают с последствиями компрессионного перелома).

Изменения в дисках протекают по типу посттравматического остеохондроза.

Показания к рентгенологическому исследованию в остеопатии

Абсолютные показания:

• планируемая остеопатическая терапия новорожденных;
• дисгормональная спондилопатия;
• онкологические заболевания.

Относительные показания:

• неврологический дефицит;
• дизрафические признаки;
• энурез;
• неэффективность лечения;
• ухудшение состояния пациента после кратковременного улучшения.