Статья представляет собой обзор современной отечественной и зарубежной литературы, касающейся диагностики и терапии депрессивной фазы биполярного аффективного расстройства (БАР). До настоящего времени во всем мире существует проблема недостаточной диагностики БАР,особенно на этапе депрессии. Кроме того, расходятся мнения различных экспертов в отношении терапевтических подходов при биполярной депрессии (БД). В статье приведены клинические особенности, характерные для биполярной депрессии (БД), описаны диагностические инструменты, используемые для скрининга БАР, а также представлен подробный обзор исследований эффективности различных групп препаратов (антидепрессантов, нормотимиков, антипсихотиков), применяемых в терапии БД, приведен алгоритм терапии.
Диагностика биполярного аффективного расстройства (БАР), в целом, и биполярной депрессии (БД), в частности, является сложной проблемой. Дифференциальный диагноз БАР необходимо проводить с рекуррентной депрессией, шизофренией, расстройствами личности, злоупотреблением психотропными веществами и аффективными расстройствами, имеющими соматические или неврологические причины.
По результатам исследования Hirschfeld et al. (2003) 69% пациентов до установления диагноза БАР наблюдались с другими диагнозами:
- униполярная депрессия (60%),
- тревожное расстройство (26%),
- шизофрения (18%),
- пограничное или антисоциальное расстройство личности (17%),
- злоупотребление алкоголем или другими веществами (16%),
- шизоаффективное расстройство (11 %).
Наибольшую сложность представляет дифференциальный диагноз БАР II типа и рекуррентного депрессивного расстройства (РДР). В 50% случаев БАР манифестирует именно с проявлений депрессии. Несмотря на описанные Mitchel et al., 2001, клинические особенности биполярной депрессии (высокий уровень психомоторной заторможенности, тяжесть в теле, лабильность эмоций, гиперфагия с увеличением массы тела, гиперсомния), отсутствие в анамнезе верифицированных эпизодов повышенного настроения ведет к частым диагностическим ошибкам. При этом гипомании, как правило, не попадают в поле зрения врача, и чаще всего, остаются невыявленными (Smith et al., 2011).
В нескольких независимых диагностических исследованиях было показано, что почти у 50 % молодых пациентов с диагнозом РД в последующем выявляется биполярный тип течения, т. е. они переносят хотя бы один эпизод гипомании или мании (Grunze et al., 2002). Правильный диагноз БАР, в среднем, устанавливается лишь через 10 лет после начала заболевания (Allilaire, 2010). В результате значительная часть пациентов с БАР длительное время наблюдается с ошибочным диагнозом, и они не получают адекватной терапии (Bowden et al., 2009).
По мнению Sachs (2004), такие ошибки связаны, прежде всего, с несовершенством системы диагностики. При диагностике аффективного эпизода не учитываются особенности клинической симптоматики, а в критерии аффективных расстройств не включены такие важные факторы, как возраст манифестации, наследственность и течение болезни.
Между тем, своевременная диагностика БАР, выявление признаков этого заболевания в момент развития у пациента депрессии и назначение терапии нормотимиками снижает риск осложнений и повышает шансы становления устойчивой ремиссии (Allilaire, 2010). Особенности течения заболевания, позволяющие дифференцировать биполярную депрессию (БД) с рекуррентной депрессией (РД), приведены в таблице 1.
Существуют и другие клинические признаки, более характерные для БД по сравнению с униполярной депрессией: высокий уровень психомоторной заторможенности, ощущение тяжести в теле („свинцовый паралич»), психотические включения. БД часто имеет черты смешанности, т. е. в структуре симптомокомплекса присутствуют элементы маниакальной симптоматики. Parker et al. (2005) было показано, что черты атипичности по DSM-IV (высокий уровень тревожности, лабильность эмоций, чувствительность к ситуациям фрустрации, гиперфагия с увеличением массы тела, гиперсомния) также ассоциированы с диагнозом биполярного расстройства. Одним из характерных симптомов, особенно у подростков и пожилых, является раздражительность (Mitchell et al., 2001). Кроме того, для больных с БД характерна большая частота и меньшая длительность аффективных эпизодов (Angst et al., 2011)
Таблица 1. Особенности течения заболевания, позволяющие дифференцировать БД с РД депрессией (Suppes et al., 2005; Azorin et al., 2011)
Следует отметить существенные недостатки принятой в России клинической классификации МКБ-10, затрудняющие диагностику БАР в тех случаях, когда маниакальная симптоматика исчерпывается эпизодами гипоманий.
В соответствии с МКБ-10 диагноз БАР устанавливается при наличии в течение заболевания хотя бы одного маниакального или смешанного эпизода и депрессивного эпизода. В отличие от американской классификации DSM-IV, в МКБ-10 БАР II включено лишь в подрубрику „Другие биполярные аффективные нарушения» (F31.8) наряду с рекуррентными маниакальными эпизодами. В DSM-IV закреплено разделение на БАР I типа и II типа. БАР II предполагает наличие хотя бы одного развернутого депрессивного и хотя бы одного гипоманиакального эпизода (но не развернутой мании или смешанного состояния). Исследования феноменологии, наследственности и течения этого типа БАР определяют его как самостоятельное заболевание с крайне низкой вероятностью трансформации в БАР I (Coryell et al.,1995).
Современные широкомасштабные исследования постоянно подтверждают высокую распространенность БАР, а также существование широкого спектра биполярных расстройств. В соответствии с этой концепцией, расстройства биполярного спектра составляют до 50 % от всех расстройств настроения (Cassano et al., 1992; Benazzi, 1997; Hantouch et al., 1998; Akiskal et al.,1999), что противоречит существующим представлениям о том, что не менее 80 % в ряду этих заболеваний принадлежит РД и дистимии. Биполярный спектр по Akiskal (1999) включает следующие варианты:
- БАР I: классическое течение с развернутыми маниями БАР I S: депрессии с затяжными гипоманиями
- БАР II: депрессии с эпизодами гипомании
- БАР II S: циклотимия
- БАР III: гипомания, спровоцированная приемом антидепрессантов
- БАР III S: гипомания и/или депрессия, вызванные употреблением психоактивных веществ
- БАР IV: депрессия у лиц с гипертимным темпераментом БАР V: рекуррентная депрессия, сопровождающаяся симптомами дисфорической гипомании
- БАР VI: поздняя манифестация депрессии с чертами смешанности, перетекающая в синдром, напоминающий деменцию.
Angst (2011) было предложено внести изменения настроения, спровоцированные приемом антидепрессантов, в новые критерии определения гипомании (проект DSM-V). По мнению автора, фармакогенная инверсия фазы свидетельствует о диагнозе БАР. В соответствии с предложенными Angst et al., (2011) „критериями биполярности» длительность спонтанной гипомании, достаточной для отнесения пациента к биполярному спектру, составляет всего 1 день.
Очевидно, что при таком подходе, частота встречаемости БАР достаточно высока и выявление данной патологии требует прицельного внимания врачей. Учитывая сказанное, скрининг на биполярное расстройство должен проводиться у всех пациентов с депрессией.
Для скрининга больных и диагностики БАР используют различные шкалы и опросники. Опросник нарушений настроения (MDQ), (Hirschfeld et al., 2000), в основном, применяется для выявления признаков БАР I типа. Индекс биполярности (BI) (Sachs, 2004) позволяет оценить „степень биполярности» у каждого конкретного пациента. Он учитывает такие факторы, как наследственность, возраст манифестации, коморбидность, преморбидные особенности личности, что, хотя и не является основополагающим фактором диагностики, может быть полезным уже при первом эпизоде заболевания (Allilaire, 2010). Кроме того, этот инструмент позволяет оценить и особенности ответа пациента на терапию нормотимиками и антидепрессантами в процессе предшествующей терапии, если она проводилась. Для диагностики БАР II может использоваться Диагностическая шкала биполярного спектра (BSDS) (Ghaemi et al., 2005). Наиболее удобным в практической деятельности и одним из наиболее чувствительных инструментов для выявления гипоманий в анамнезе является опросник HCL-32 (Angst, 2005). Этот же опросник может использоваться для выявления смешанных черт во время текущего депрессивного эпизода (Angst et al., 2011).