Атипичная депрессия: проблемы диагностики и терапии

Настоящая статья основана на обзоре данных современной зарубежной и отечественной литературы, касающихся атипичной депрессии. До настоящего времени нет единого мнения о том, что следует называть атипичной депрессией, поэтому вопросы, касающиеся ее диагностической самостоятельности, вызывают полемику. Данные по распространенности атипичной депрессии и представления о вероятных механизмах патогенеза весьма разнородны, а подходы к терапии мало разработаны. Анализ имеющихся данных позволил авторам сделать вывод, что атипичная депрессия, по-видимому, не является самостоятельной диагностической категорией, а скорее, представляет собой симптомокомплекс (особый вариант депрессивного синдрома), развивающийся в рамках различных клинических форм аффективного расстройства. В статье представлен подробный обзор исследований эффективности различных антидепрессантов и других препаратов при лечении атипичной депрессии, а также описаны возможные подходы к ее диагностике и терапии.

В последние годы в психиатрической практике классическая депрессия с типичной депрессивной триадой встречается все реже. Аффекты тоски, тревоги или апатии, циркадно-витальные переживания психопатологически модифицируются, отодвигаются на второй план или полностью маскируются, при этом нередко наблюдается диссоциация между идеомоторной заторможенностью и депрессивным аффектом (Хвиливицкий Т.Я., 1958; Случевский Ф.И., 1958, Пападопулус Т. Ф., 1975; Нуллер Ю.Л., 1981, Вертоградова О. П., Волошин В.М. 1983; Nelson Е.В., McElroy S.L., 2003; Akiskal H.S., Benazzi E, 2005; Мосолов С. H., 2007 и др.). Все чаще в клиническую картину депрессии привносится симптоматика иных психопатологических регистров, существенно атипизируя ее клиническую картину и затрудняя диагностику.

Вместе с тем, единого мнения о том, что следует называть атипичной депрессией до сих пор нет. В отечественной литературе атипию трактуют как привнесение в клиническую картину любой симптоматики гетерономной ядерному депрессивному аффекту, а именно, явлений деперсонализации, дереализации, сенесто-ипохондрических расстройств, параноидных образований, чувственного бреда, элементов нарушенного сознания, например, делириозных включений и т. д.

Так, в ряду атипичных депрессий Смулевич А. Б. в соавт. (2003) рассматривают:

• категорию А
  • депрессии, формирующиеся путем видоизменения психопатологических проявлений аффективных расстройств;
  • (негативная аффективность) — апатическая, адинамическая, астеническая, анестетическая, депрессия с отчуждением соматочувственных влечений (сна, аппетита, либидо);
• категорию Б — депрессии, формирующиеся двумя путями:
  • Б1-акцентуации одной из облигатных составляющих аффективного синдрома: тревожная, ипохондрическая, «самоистязающая» депрессии;
  • Б2-присоединие психопатологических проявлений неаффективных регистров: депрессия с навязчивостями, с бредом, истерическая депрессия.

Увеличение числа больных с атипичными и недостаточно дифференцированными формами депрессий часто связывают с явлениями лекарственного патоморфоза и, с одной стороны, переходом многих видов психических расстройств на циркулярный уровень, усилением фазности и периодичности в течении психозов (Жислин С. Г., 1965), а с другой, увеличением числа случаев затяжных, малокурабельных, стертых, «матовых» форм депрессий с бедной и малоподвижной симптоматикой (Petrilowitsch N.,1968; Смулевич А. Б. с соавт., 1971; Авруцкий Г.Я., 1976; Вовин Р.Я., Аксенова И.О., 1982; и др.).

В настоящее время редко приходится иметь дело с яркими проявлениями гипотимного аффекта или с классической триадой. Вместо типичной витальной тоски, душевной боли наблюдаются страхи, тревожные опасения, ипохондричность, а витальные переживания могут принимать крайне причудливый характер в виде усиливающихся по утрам соматических жалоб («сосание под ложечкой», тяжесть или боли в голове, неприятные ощущения в области сердца, под левой лопаткой, боли по ходу межреберных нервов и т.д.). Сенсации не имеют четкой локализации, хотя всегда располагаются в верхней половине тела, и больные, как правило, испытывают большие затруднения в их описании. Вместо моторной заторможенности нередко встречается суетливость, а вместо замедления интеллектуальной деятельности — крайняя нерешительность, амбивалентность, неспособность к концентрации внимания и принятию решений, в том числе к мыслительному иерархическому построению последовательной цепочки (плана) действий.

Традиционно считается, что в формировании атипичных депрессий большую роль играет патологически измененная «почва» (Жислин С. Г., 1963): органическая, в том числе церебрально- сосудистая, соматическая или эндокринная. Как правило, такие больные плохо поддаются лечению классическими антидепрессантами, которые часто вызывают в этих случаях тяжелые побочные эффекты, препятствующие проведению терапии. При более легких состояниях атипия привносится в клиническую картину за счет преморбидных психопатологических черт, звучания реактивных моментов или соматовегетативной симптоматики. Достаточно часто атипичные депрессии наблюдаются в подростковом или позднем возрасте. При этом депрессии часто манифестируют как поведенческие нарушения (например, делинквентное поведение у подростков) или проявляются в виде многочисленных, часто необычных соматических жалоб.

В англоязычной литературе под атипичными депрессиями понимают более четко очерченный синдром, а именно длительно существующие, своеобразные тревожные состояния, сопровождающиеся сомато-вегетативными и неврозоподобными (преимущественно обсессивно-фобическими или ипохондрическими) расстройствами при отсутствии типичных симптомов меланхолической депрессии (Pies R.,1988, Liebowitz с соавт., 1988 и др.). У таких больных нередко отмечались повышение аппетита и веса тела, гиперсомния, астенические жалобы, раздражительность, повышенная чувствительность к ситуациям фрустрации (особенно к межличностным конфликтам) и инвертированный характер суточных колебаний настроения (к вечеру состояние становилось хуже, чем утром). При этом к вечеру происходит некоторое усиление тревоги, обсессивно-фобических нарушений и заострение психастенических или истерических личностных черт. В отличие от меланхолической триады Angst J. с соавт. (2006) при атипичной депрессии выделяет три наиболее характерных симптома: усталость (астения), переедание (булимия) и сонливость (увеличение времени сна в течение суток) (рис. 1).

Angst J. (2006)

Кластерный анализ симптоматики больных атипичной депрессией позволил выделить три ее клинических варианта:

1. тревожная депрессия (доминирует тревога);
2. анергическая депрессия (доминирует психомоторная заторможенность и астенические жалобы);
3. депрессия с инвертированным характером вегетативной симптоматики (гиперсомния, повышение аппетита и веса тела, усиление депрессивной симптоматики к вечеру) (Stewart J.W. с соавт., 1993; Parker G. с соавт., 2002). (рис. 2).

Parker G. с соавт. (2002)

Более узкая подгруппа больных атипичной депрессией была обозначена как «истероидная дисфагия» (Akiskal Н. S., 1990). Чаще всего она наблюдается у женщин с истерическими чертами личности. При этом депрессивное состояние начинается, как правило, с потери романтической привязанности и характеризуется повышенной сонливостью, перееданием (в том числе сладостей), увеличением веса тела и лабильностью настроения, которое может временно улучшаться при повышенном внимании к жалобам больной. Часть этих больных ранее рассматривалась также в рамках истероидной дисфории (Klein D. F, Davis J.M., 1969; Liebowitz М. R., Klein D. Е,1993) или эндогенных заболеваний (депрессия, малопрогредиентная шизофрения) с более оформленными истерическими расстройствами (Дубницкая Э. Б., 1979; Семке В. Я., 1988; Пантелеева Г. П. с соавт., 1992).

В поведении таких больных бросается в глаза явный оттенок демонстративности, театральности, стремление вызвать сочувствие окружающих, характерный драматизм переживаний. При внимательном расспросе нередко оказывается, что «стрелка вины» направлена на окружающих, а соматические жалобы («комок» в горле, затруднение речи, головные боли в виде обруча и т.д.) носят конверсионный характер. На всем облике больного, поведении, манере разговаривать лежит отпечаток «истерической преувеличенности». Как правило, это женщины, склонные идеализировать «романтические» отношения и, в случае разочарования, реагирующие снижением настроения с дисфорическим оттенком, перееданием и повышенной сонливостью. В отличие от типичной меланхолической депрессии, характеризующейся тотальной ангедонией, при атипичных депрессиях сохраняется ограниченная возможность получения удовольствия от удовлетворения элементарных потребностей, и тяжесть депрессии, в целом, меньше (Henkel V., с соавт.,2004). Клиническая модель развития атипичной депрессии представлена на рисунке 3.

Следует обратить внимание на то, что в современных диагностических критериях МКБ-10, в отличие от DSM-IV, атипичная депрессия не выделена.

Считается, что развитие любой депрессивной симптоматики определяется наличием комплекса генетических и эндокринных факторов, нарушений специфических нейротрансмиттерных систем, особенностями нейрональной циркуляции, а также влиянием стресса.

В формировании депрессивных симптомов непосредственное участие принимает и гипоталамо-гипофизарно — надпочечниковая система, при этом в случае ее активации возрастает уровень кортикотропин рилизинг-фактора в ЦНС, в особенности в гиппокампе и амигдале, что сопровождается такими депрессивными симптомами, как бессонница и снижение аппетита. При нормальной или сниженной активности гипоталамо- гипофизарно-надпочечниковой системы наблюдается нормальный уровень кортизола в крови и сниженный уровень кортикотропин-рилизинг гормона в цереброспинальной жидкости. В случае дексаметазоновой супрессии уровень кортизола возрастает, что, в свою очередь, связано с некоторыми атипичными депрессивными симптомами, в частности, с инвертированной суточной ритмикой. Таким образом, атипичная депрессия сопровождается относительной недостаточностью кортикотропинрилизинг гормона. На диагностическую обособленность атипичной депрессии указывает также отсутствие заметного сокращения латентного периода парадоксальной фазы сна (Klein D. Е., 1993 и др.), Эта обособленность определяется и рядом клинических симптомов, которые отличают ее от меланхолической, а именно, гиперфагия вместо утраты аппетита, гиперсомния вместо типичных депрессивных нарушений сна, инвертированная суточная ритмика.

Выделение точных диагностических критериев атипичной депрессии представляет большие трудности. Так, реактивность настроения, определенная в DSM-IV как основной признак атипичной депрессии, не всегда составляет основу диагностики, так же как и не всегда имеется ее взаимосвязь с дополнительными признаками. Специфические критерии атипичной депрессии, особенно такие ключевые симптомы, как гиперсомния, гиперфагия и прибавка веса тела, частично совпадают с клиническими проявлениями депрессии при биполярном аффективном расстройстве II типа. Кроме этого, важно учитывать, что особенности личности пациента могут в значительной мере обусловливать атипию депрессивной симптоматики.

Исследование Zurich Cohort (Angst. G, 2002) показало, что такие атипичные симптомы как гиперфагия, гиперсомния и «свинцовый паралич» встречались чаще у женщин (44% случаев), чем у мужчин (17%), у пациентов с биполярным аффективным расстройством II типа — на 40% чаще, чем при рекуррентной депрессии (28%). Около 22-40% атипичных признаков было выявлено у больных с большим депрессивным эпизодом. Также было установлено, что 26,3% пациентов с первичным депрессивным эпизодом отвечали критериям атипичной депрессии. Postemak М. A., Zimmerman М. (2001) приводят следующие данные о корреляции симптомов атипичной депрессии с клинико-демографическими признаками (табл. 1).

Postemak М.А., Zimmerman М. (2001)

По данным исследования, в котором участвовали 1046 молодых пациентов в возрасте от 6 до 19 лет с клиническими проявлениями большого депрессивного эпизода, 15,5% из них имели атипичные признаки (Wiliamson в соавт., 2000). Результаты другого исследования, в котором принимали участие 320 пациентов с депрессивным эпизодом умеренной тяжести (Agosti and Stewart, 2001), позволяют сделать выводы о том, что атипичная депрессия по сравнению с типичной имеет более злокачественное течение и чаще хронифицируется. Для нее также более характерен полиморфизм и устойчивость психопатологической (тревожной и аффективной) симптоматики, более низкий уровень социального функционирования пациентов и недостаточная эффективность трициклических антидепрессантов (табл. 2).

Распространенность атипичной депрессии в популяции, по данным разных авторов, составляет от 0, 7% до 4,8%, средний возраст ее манифестации — 35 лет, т.е. раньше, чем при униполярной депрессии, и она чаще наблюдается у женщин (44%), чем у мужчин (17%), а также чаще встречается при депрессии в рамках биполярного аффективного расстройства II типа (БАР II) (40%), чем при рекуррентной депрессии (28%) (Akiskal Н. S. с соавт., 2005; Angst J. с соавт., 2002, 2006) Частота атипичных черт при униполярной депрессии колеблется от 22 до 40% (Angst J. с соавт., 2002; Henkel V. с соавт.,. 2004). По данным Bennazi F. (1999), у 16-23% пациентов с рекуррентной депрессией имеются атипичные признаки. А исследование Asnis с соавт. (1995) показало, что 30% амбулаторных пациентов с униполярной депрессией удовлетворяют критериям DSM-IV для атипичной депрессии. При биполярном аффективном расстройстве процент таких больных еще выше.

Сравнительные исследования атипичной депрессии с меланхолической показывают, что атипичная депрессия отличается по эпидемиологическим показателям, семейному анамнезу, ряду биологических факторов, коморбидности с другими расстройствами и особенностям течения. Основные различия атипичной и типичной депрессии суммированы в таблице 3 (Asnis с соавт. (1995), Nelson Е. В., McElroy, 2003; Agosti V., Stewart J. М., 2001; Gold P.W., Chrousos G. P., 2002 и др.).

В частности, атипичная депрессия преобладает у лиц женского пола и впервые возникает в более молодом возрасте. По сравнению с меланхолической депрессией, при атипичной значительно выше коморбидность с паническим расстройством (14,4%), социальной фобией, биполярным аффективным расстройством 2 типа, токсикоманическими зависимостями (28,8%), булимией (Perugi G. с соавт., 1998; Horwath Е., 1992; Posternak М. A., Zimmerman М., 2002). По данным М. R. Liebowitz с соавт. (1988) уровень синдромальной коморбидности с паническим расстройством еще выше и составляет около 50%, т.е. примерно у половины больных атипичной депрессией наблюдаются периодические панические атаки. Черты атипичной депрессии встречаются у 40% больных рекуррентной депрессией, 60% больных дистимией и 50% больных биполярным аффективным расстройством (Klein D. Е, 1993). При депрессиях с расстройством пищевого поведения и ожирении в большинстве случаев наблюдаются атипичные черты (Kendler К. S. с соавт., 1996; Sullivan Р. Е с соавт., 1998).

Родственники больных атипичной депрессией чаще имеют атипичные признаки во время депрессивного эпизода, чем родственники больных меланхолической депрессией (Stewart J.W. с соавт., 1993). Эти данные подтверждают участие в развитии атипичной депрессии генетического фактора и позволяют думать об определенной диагностической самостоятельности этого расстройства (Kendler К. S. с соавт., 1996).

Длительные исследования также продемонстрировали относительную диагностическую стабильность атипичной депрессии. Так, у 59-100% пациентов, перенесших эпизод атипичной депрессии, через 12 -24 месяцев все еще обнаруживались атипичные признаки (Ebert D., Barocka А.,1999; Zubieta J. К. с соавт., 1999). У 64% из них после перенесенного эпизода атипичной депрессии наблюдался рецидив, в котором вновь выявлялись атипичные черты (Nierenberg А. А. с соавт., 1996). В то же время в других исследованиях эти данные не подтвердились. Некоторые исследователи считают, что атипичная депрессия является особым вариантом большой депрессии (Stewart J.W. et al., 1993; Posternak M. A., Zimmerman M. P., 2002).