Влияние беременности на течение заболевания у женщин с психическими расстройствами (ПР) изучено недостаточно. У ряда женщин может наступать улучшение психического состояния, однако, в большинстве случаев течение заболевания в период беременности ухудшается. У женщин с ПР чаще, чем у психически здоровых, наблюдаются акушерские осложнения, повышен риск развития врожденных аномалий и перинатальной смертности. В связи с высоким риском неблагоприятных исходов беременности, ведение женщин, страдающих данным заболеванием, в перинатальный период должно, по возможности, осуществляться командой врачей, включающей психиатра, акушера -гинеколога, участкового врача и педиатра. Большинство женщин с ПР нуждается в поддерживающей терапии психотропными препаратом на протяжении всего перинатального периода. Между тем, выбор терапии, позволяющий контролировать симптомы заболевания с минимальным риском для плода, представляется непростой задачей. В статье обобщены имеющиеся на сегодняшний день данные о влиянии психических расстройств на исходы беременности, беременности на течение психических расстройств, сведения о безопасности основных групп психотропных препаратов (антипсихотиков, антидепрессантов, анксиолитиков и снотворных средств) в период гестации и грудного вскармливания.
Общие принципы лечения ПЗ в период беременности
Проблема терапии психических расстройств (ПР) в период беременности и лактации крайне актуальна в связи с широкой распространенностью и неблагоприятными последствиями для матери и ребенка как самих заболеваний (табл. 1)} так и лекарственных средств (ЛС), применяемых для их лечения. Только в США ежегодно регистрируется примерно 500000 беременностей у женщин с ПР (Doering et al., 1978).
Беременность не оказывает протективного действия в отношении рецидивов большинства психических расстройств (Meltzer- Brody et al., 2011). Послеродовый период также весьма опасен с точки зрения обострения ПР.
При решении вопроса об отмене или продолжении фармакотерапии во время гестации следует учитывать, что, наряду с потенциальными неблагоприятными последствиями самого обострения заболевания на исходы беременности, для его купирования может потребоваться назначение ЛС, ассоциирующихся с более высоким риском для плода, чем препараты, отмененные в период беременности, и их комбинаций. Вопрос о применении психотропных препаратов в период гестации должен решаться индивидуально после тщательного взвешивания соотношения польза/риск ЛС и отсутствия фармакотерапии. При легком течении заболевания следует рассмотреть возможность отмены лекарственных препаратов, по крайней мере, на первые 6-10 недель беременности, однако у большинства женщин со среднетяжелыми и тяжелыми формами ПР польза от фармакотерапии на протяжении всей гестации, включая I триместр, как правило, превышает ее риск (Nordeng et al., 2001).
При решении вопроса о фармакотерапии в период беременности следует учитывать пожелания самой женщины, которой необходимо в доступной форме объяснить преимущества и недостатки лекарственной терапии, а также потенциальные последствия отсутствия лечения. Влияние основных психических расстройств на течение и исходы беременности суммированы в таблице 1.
Таблица 1. Влияние психических расстройств на исходы беременности (Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Use of Psychiatric Medications During Pregnancy and Lactation, 2009)
- ЭСТ — электросудорожная терапия,
- НИ — отсутствие или недостаточное количество информации (например, нет доступных исследований)
Все необходимые изменения в фармакотерапии, по возможности, следует проводить в прегравидарном периоде, чтобы не подвергать плод множественному лекарственному воздействию, поэтому для больных ПР крайне важным является планирование беременности.
Женщинам с тяжелым течением ПР попытки зачатья рекомендуется начинать не ранее, чем через год после наступления ремиссии (Buist, 2000). До этого срока им следует обеспечить надежную контрацепцию. В случае, если решение об отмене фармакотерапии принимается уже при наступившей беременности, вопрос о скорости отмены психотропных препаратов также должен решаться с участием самой женщины. Большинство экспертов поддерживают тактику постепенной отмены лекарственных средств, поскольку она позволяет снизить риск развития рецидива (Patton et al., 2002).
В то же время быстрая отмена препарата позволяет уменьшить продолжительность его воздействия на плод.
Несмотря на то, что применение многих психотропных препаратов во время беременности ассоциируется с повышенным риском неблагоприятных исходов (см. ниже), проводить смену препарата, позволявшего хорошо контролировать заболевание в прегравидарный период, обычно не рекомендуется, так как «беременность не является лучшим периодом для экспериментирования с эффективностью лекарств» (Garmezv, 1971).
По возможности, следует использовать монотерапию, так как применение высоких доз одного ЛС более безопасно, чем применение комбинации двух ЛС в низких дозах. При выборе конкретного лекарственного препарата необходимо учитывать:
- Предыдущий ответ на психотропные препараты (если есть опыт их применения в анамнезе)
- Для женщин, не принимавших ранее ЛС — ответ на психотропные средства у ближайших родственников (если есть семейный анамнез заболевания)
- Ожидаемый ответ и эффективность лечения у конкретной женщины
- Профиль побочных реакций препарата
- Сопутствующие ЛС и риск лекарственных взаимодействий
- Потенциальное негативное влияние ЛС на мать и плод
- Безопасность ЛС в период грудного вскармливания
Даже в случае, если женщина не планирует кормить ребенка грудью, следует, по возможности, отдавать предпочтение ЛС, безопасным во время лактации. Это обусловлено тем, что планы на грудное вскармливание могут измениться, а переключение на другой препарат женщины, находящейся в стабильном состоянии, в наиболее опасном в плане обострения послеродовом периоде нежелательно.
Безопасность психотропных лекарственных препаратов в период беременности
Потенциальные нежелательные эффекты психотропных препаратов на плод и новорожденного включают:
- структурные нарушения (врожденные аномалии);
- острые неонатальные эффекты, проявляющиеся интоксикацией и синдромом отмены;
- внутриутробную смерть;
- замедление внутриутробного роста;
- нейроповеденческую токсичность (Фиш, 1999).
Данные о безопасности психотропных препаратов в период беременности в соответствии с классификацией Агентства США по контролю пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA) представлены в таблице 2.
- FDA=Food and Drug Administration (Агентство по контролю пищевых продуктов и лекарственных средств)
- В таблице приведены только зарегистрированные в РФ препараты (Федеральное руководство по использованию лекарственных средств, 2011)
Категории безопасности FDA:
- А = контролируемые исследования показали отсутствие риска;
- В = нет доказательств риска у людей;
- С = риск нельзя исключить;
- D = определенные доказательства риска;
- X = противопоказан при беременности.