Брюшные грыжи

Брюшными грыжами (hernia abdominalis) называются патологические состояния, характеризующиеся выхождением содержимого брюшной полости за ее пределы через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки при сохранении целостности париетальной брюшины и кожных покровов. Если органы брюшной полости выходят за ее пределы наружу, на поверхность тела, то грыжа называется наружной грыжей живота (hernia abdominalis externa). В отличие от наружной грыжи внутренняя грыжа живота (hernia abdominalis interna) представляет собой смещение органов брюшной полости в соседние полости. При внутренних грыжах выходящие за пределы брюшной полости органы не покрыты париетальной брюшиной.

От наружной грыжи живота следует отличать такие патологические процессы, как эвентерация и выпадение внутренностей брюшной полости.

Эвентерация (eventeratio) — правильнее говорить подкожная эвентерация — представляет собой выхождение внутренностей из брюшной полости под кожу через дефект брюшной стенки, включая и дефект париетальной брюшины. Подобные состояния имеют место в ближайшем послеоперационном периоде после лапаротомий.

Выпадение (prolapsus) внутренностей представляет собой чрескожную эвентерацию, когда органы брюшной полости выходят за ее пределы через дефект всех тканей передней брюшной стенки, включая париетальную брюшину и кожу. Чаще всего с выпадением органов брюшной полости приходится встречаться при обширных травматических повреждениях брюшной стенки.

Составные части брюшных грыж. Наружная брюшная грыжа имеет три составные части: грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое (рис. 1).

Грыжевые ворота представляют собой отверстие в брюшной стенке, через которое внутренности выходят из брюшной полости наружу. Форма и величина грыжевых ворот различны.

Грыжевой мешок — это пристеночный (париетальный) листок брюшины, который проходит через грыжевые ворота и покрывает выходящие из брюшной полости органы. В грыжевом мешке принято различать устье, шейку, тело и дно. Устье — часть грыжевого мешка, которая соединяет мешок с брюшной полостью. Оно переходит в шейку, т.е. в суженную часть грыжевого мешка. Форма и размеры шейки грыжевого мешка соответствуют размерам и форме грыжевого канала. Шейка грыжевого мешка переходит в его тело, заканчивающееся дном грыжевого мешка. Тело и дно грыжевого мешка обычно располагаются вне грыжевого канала.

Грыжевое содержимое составляют те органы брюшной полости, которые выхолят из нее наружу через грыжевые ворота и находятся внутри грыжевого мешка. Чаще всего содержимым грыжевого мешка являются органы, расположенные в непосредственной близости от грыжевых ворот и имеющие большую подвижность.

В некоторых случаях через грыжевые ворота вместе с париетальной брюшиной может выходить орган, который частично покрыт брюшиной. Этот орган как бы выскальзывает из брюшной полости и сам становится частью стенки грыжежевого мешка. Такая грыжа называется скользящей. Выскальзывающим органом чаще всего бывает слепая кишка или мочевой пузырь (рис.2). 3-4% людей. Для образования брюшной грыжи необходимо наличие дефекта в брюшной стенке. Возникновение этого дефекта может иметь как врожденный, так и приобретенный характер, что обусловливает этиологический момент классификации брюшных грыж.

К врожденным дефектам брюшной стенки относятся такие, которые образуются в результате неправильного эмбрионального развития тканей и к моменту рождения человека уже полностью формируются. Г рыжи, выходящие через эти дефекты, называются врожденными грыжами. Все дефекты брюшной стенки, которые появляются после рождения человека, называются приобретенными, и выходящие через них грыжи называются приобретенными грыжами. Грыжевые выпячивания, появляющиеся в области расположения послеоперационных рубцов, называются послеоперационными грыжами. Брюшные грыжи образуются в тех областях брюшной стенки (рис.З), где имеются определенные анатомические особенности, что и лежит в основе анатомической классификации брюшных грыж (паховый канал, область овальной ямки на бедре, белая линия живота, пупок, спигелева линия, треугольник Пети, пространство Лесгафта — Гринфельта, область запирательного канала, седалищная область).

Образованию грыж брюшной стенки способствуют предрасполагающие и производящие (образующие) факторы. К предрасполагающим факторам относятся: возраст больного, пол и похудание тела. Чаще всего грыжи встречаются у маленьких детей и у лиц среднего возраста. При этом мужчины болеют грыжами чаще, чем женщины. Это обусловлено тем, что у женщин более широкий, хорошо развитый таз, имеющий большую вместимость и обеспечивающий равномерное распределение внутрибрюшного давления. Большинство грыж выходит за пределы брюшной полости через естественные анатомические отверстия, которые в норме заполнены жировой клетчаткой. При похудании жировая клетчатка исчезает, ее место занимает выбухаюшая париетальная брюшина, теряется тургор мягких тканей и ослабляется их сопротивляемость внутрибрюшному давлению.

К факторам, которые непосредственно способствуют образованию грыж, т.е. производящим факторам, относятся:

1. причины, повторно или длительно повышающие внутрибрюшное давление:
   • расстройство дефекации (запоры, поносы);
   • длительный кашель;
   • затруднение мочеиспускания (структура уретры, гипертрофия предстательной железы);
   • игра на духовых инструментах;
   • трудные роды;
   • тяжелая физическая работа (поднятие тяжестей, переноска груза и т.п.);
2. причины, ослабляющие мускулатуру брюшной стенки:
   • беременность;
   • старость, похудание;
   • травматические повреждения брюшной стенки (травма живота, оперативные вмешательства на органах брюшной полости).

Главным в развитии брюшных грыж является несоответствие между повышенным внутрибрюшным давлением и приспособленностью к нему отдельных областей брюшной стенки.

В зависимости от состояния внутренних органов, находящихся в грыже, каждая грыжа имеет различный вид и представляет собой страдание разной степени тяжести. Если органы, выходящие в грыжу через дефект в брюшной стенке, свободно выходят наружу и уходят (вправляются) в брюшную полость, то такие грыжи называются вправимыми, свободными. Характерным признаком такой грыжи является возможность четко определить дефект в брюшной стенке в зоне выхождения грыжевого выпячивания.

В некоторых случаях органы брюшной полости, вышедшие в грыжевой мешок через дефект в брюшной стенке, обратно в брюшную полость не уходят (не вправляются). Такие грыжи называются невправимыми. При невправимой грыже четко прощупать дефект в брюшной стенке невозможно. Все изложенное выше позволяет представить анатомо-этиопатогенстическую классификацию брюшных грыж в виде схемы 1.

Профилактика брюшных грыж в значительной степени обусловливается хорошим развитием мускулатуры брюшной стенки. Поэтому раннее и систематическое занятие физической культурой и спортом являются лучшим средством профилактики грыжи. С профилактической точки зрения заслуживает внимание и своевременное лечение всех патологических процессов, способствующих повышению внутрибрюшного давления (нормализация функции кишечника, мочеиспускания, борьба с кашлем). Для профилактики грыж следует уделять большое внимание правильному отбору лиц для физической работы и запрещать тяжелый физический труд лицам с ослабленной мускулатурой.

Лечение грыж брюшной стенки возможно только с помощью оперативного вмешательства, поэтому оно показано во всех случаях. Отказаться от этого вида лечения по поводу вправимой грыжи следует только при наличии абсолютных противопоказаний к операции. К этим противопоказаниям относятся:

1. общее тяжелое состояние больного, обусловленное:
   •  декомпенсированной сердечно-легочной недостаточностью;
   • обострением хронических инфекционных заболеваний;
   • обострением психических заболеваний;
   • эндокринной недостаточностью;
2. резкое истощение больного;
3. наличие воспалительных процессов и гнойных заболеваний;
4. экзематозные и гнойничковые заболевания кожи;
5. наличие злокачественных заболеваний;
6. нарушение свертывания крови;
7. заболевания крови;
8. наличие заболеваний, стойко нарушающих функцию кишечника и мочеиспускания (хронический колит, гипертрофия предстательной железы II-III степени);
9. вторая половина беременности.

Все эти противопоказания становятся относительными при ущемленных грыжах.

Принцип операции при неущемленной грыже:

• выделение грыжевого мешка из окружающих тканей;
• вскрытие просвета грыжевого мешка и вправление грыжевого содержимого в брюшную полость;
• мобилизация грыжевого мешка до шейки, прошивание и перевязка его на уровне шейки и отсечение мешка;
• пластика грыжевых ворот различными способами, лучшими из которых являются способы с использованием местных тканей.

Осложнения брюшных грыж.

К осложнениям брюшных грыж относятся:

• воспаление грыжи,
• копростаз (каловый застой),
• ущемление,
• новообразование,
• повреждение.

Воспаление (inflammatio) грыжи бывает острым и хроническим. Воспалительный процесс может локализоваться в поверхностных тканях в области грыжевого выпячивания (кожа, подкожная клетчатка), в самом грыжевом мешке и в находящихся в грыжевом мешке органах. Чаще всего воспалительный процесс в грыже начинается с грыжевого содержимого — кишечника, червеобразного отростка, придатков матки и т.д. Причиной хронического воспаления обычно является механическая травма органа, выходящего из брюшной полости в грыжевой мешок. При этом возникает спаечный процесс, в результате которого содержимое грыжевого мешка фиксируется к его стенкам и грыжа становится невправимой.

Копростаз (coprostasis), или каловый застой в кишечной петле, лежащей в грыжевом мешке, наблюдается обычно при больших невправимых брюшных грыжах. Это осложнение чаще встречается у пожилых людей, обычно у женщин. Для его развития необходимо, чтобы содержимым грыжевого мешка была толстая кишка.

При копростазе отмечается быстрое увеличение размеров грыжевого выпячивания, однако болевой симптом выражен слабо. В начальных стадиях копростаза в грыжевом мешке удается прощупать плотные каловые массы.

Ущемление (incarceratio) грыжи представляет собой внезапное сжатие грыжевого содержимого или в грыжевых воротах (грыжевом кольце), или в устье-шейке грыжевого мешка, или среди сращений в грыжевом мешке. При ущемлении всегда имеют место:

1. нарушение кровообращения в ущемленном органе;
2. нарушение функции ущемленного органа;
3. наличие общих явлений, обусловленных важностью для организма ущемленного органа. По частоте и степени тяжести встречающихся ущемлений на первом месте стоит ущемление петли кишки.

Среди причин, приводящих к ущемлению, выделяют:

• спастическое состояние тканей, окружающих грыжевое отверстие — грыжевое кольцо (эластическое ущемление) (рис.4, а);
• узость грыжевого отверстия (чаще ущемляются грыжи с коротким анамнезом заболевания);
• выраженные спаечные процессы в шейке-устье или в теле грыжевого мешка, что приводит к ущемлению содержимого внутри грыжевого мешка;
• внезапное резкое увеличение грыжевого содержимого при выхождении в грыжевой мешок нескольких органов или за счет переполнения кишки каловыми массами (каловое ущемление) (рис.4, б).

Обычно ущемление возникает после поднятия тяжести, при сильном натуживании, кашле и т.п., т.е. при чрезмерном напряжении брюшного пресса. Ущемление внутренностей в грыже сопровождается появлением резких болей, что, в свою очередь, вызывает дополнительное напряжение брюшной стенки (защитная реакция брюшной стенки на раздражение брюшины), а это приводит к еще большему сужению грыжевых ворот, что усиливает ущемление. Создается так называемый «порочный круг» ущемления, который является причиной тяжелого течения этого осложнения грыжи и объясняет тот факт, что ущемление грыжи, как правило, не имеет тенденции к самостоятельному се вправлению.

Клиническая картина ущемления грыжи достаточно разнообразна. В классических случаях симптомы этого осложнения грыжи можно разделить на три группы:

1. общие явления (боль, подъем температуры тела, расстройство функции желудочно-кишечного тракта и мочевыводящей системы, коллапс);
2. местные изменения в области грыжевого выпячивания;
3. осложнения, обусловленные ущемлением тканей органа (перитонит, флегмона брюшной стенки).

Классическими местными клиническим признаками ущемления любой грыжи являются:

• внезапно возникшая боль в зоне грыжевого выпячивания или в животе;
• заметное увеличение размера грыжевого выпячивания, которое становится напряженным;
• невозможность вправления ранее легко вправлявшейся грыжи. Степень выраженности этих симптомов различна.

Вслед за перечисленными симптомами ущемления грыжи, а иногда и одновременно с ними появляются симптомы, связанные с развитием кишечной непроходимости: тошнота, рвота, задержка стула и газов, метеоризм, икота. Диагностика ущемления грыжи, как правило, не вызывает затруднений. Однако в некоторых случаях диагностировать ущемленную грыжу бывает достаточно трудно. Нередко бывает трудно провести дифференциальную диагностику между ущемленной грыжей и копростазом, особенно в случаях калового ущемления. Eclez предложил отличать ущемление грыжи от копростаза по признакам, представленным в табл. 1.

Поводом для ошибочной диагностики ущемления грыжи у больных, не имеющих грыжи, могут служить случаи наличия у них воспалительных процессов в зоне возможного образования грыжи (воспаление лимфатических узлов в паховой или бедренной области, наличие воспалительного натечника в паховой области). Нередко ущемление грыжи диагностируется у больных при невправимой грыже.

Правильному диагнозу будет способствовать тщательное изучение анамнеза развития заболевания. В хирургической практике встречаются случаи, когда в грыжевом мешке находятся две или несколько петель кишки, которые соединены между собой петлей кишки, расположенной в брюшной полости. В момент ущемления основные изменения могут возникнуть в петле кишки, лежащей в брюшной полости, а не в петлях, находящихся в самом грыжевом мешке, — обратное, ретроградное ущемление (рис.5, а). Одной из форм ущемления грыжи, представляющей значительные трудности для диагностики, является грыжа Richter, при которой в грыжевых воротах ущемляется только часть кишечной стенки, противоположной линии прикрепления брыжейки (рис.5, б). К разновидностям пристеночного ущемления грыжи относится и грыжа Littre, при которой в грыжевом мешке находится ущемленный дивертикул Meckel.

В литературе описаны случаи мнимого (ложного) ущемления, названного по имени автора, впервые описавшего его (incarcerate Broca). Причиной возникновения ложных признаков ущемления грыжи является поступление в грыжевой мешок воспалительного экссудата из брюшной полости. При этом ранее вправимая грыжа становится невправимой, напряженной, возникает боль в грыже.

Патологические изменения в ущемленном органе зависят от степени его сдавления ущемляющим кольцом, срока, прошедшего с момента ущемления, и строения самого органа. В тех случаях, когда в грыжевом мешке ущемляются петли кишечника, следует выделять три участка кишки, в которых происходят разные патоморфологические процессы:

• центральный, расположенный в грыжевом мешке ниже места ущемления;
• приводящее колено кишечной петли, расположенное в брюшной полости до места ущемления
•  отводящее колено кишки, расположенное в брюшной полости ниже места ущемления.

Наибольшие морфологические изменения происходят в центральном отделе кишечной петли. При ущемлении петли кишки на ней образуются две борозды сдавления — странгуляционные борозды. Повреждение стенки приводящей петли кишки выше места расположения странгуляционной борозды обычно выражено значительнее, чем повреждение стенки в отводящем отделе кишки ниже странгуляционной борозды. Это обстоятельство следует учитывать при выполнении резекции кишки.

Морфологические изменения при ущемленной грыже развиваются и в грыжевом мешке. В нем накапливается серозная жидкость — грыжевая вода. Сначала она стерильна, а затем, по мерс проникновения в полость грыжевого мешка микроорганизмов, грыжевая вода инфицируется. В стенке грыжевого мешка развивается воспалительный процесс, который может перейти на окружающие его мягкие ткани.

Хирургическая тактика при ущемлении грыжи. Учитывая патоморфологические изменения, которые происходят в ущемленных органах, и те последствия, к которым приводит прогрессирование этих изменений (если своевременно не устранить ущемление), становится очевидным, что в лечении ущемленной грыжи главным моментом является немедленное устранение ущемления — экстренная операция.

Принципы оперативного вмешательства при ущемленной грыже:

1. рассечение наружных покровов над грыжевым мешком (выделение всего грыжевого мешка из окружающих тканей недопустимо, так как при этом в брюшную полость может вправиться измененное содержимое грыжевого мешка);
2. вскрытие грыжевого мешка и фиксация грыжевого содержимого;
3. рассечение ущемляющего кольца;
4. осмотр ущемленных органов для определения их жизнеспособности;
5. пластика дефекта брюшной стенки.

Производимый кожный разрез при ущемленной грыже должен быть достаточно большим. Это в значительной степени облегчает манипуляции на грыжевом мешке. В случае осложнения ущемленной грыжи развитием флегмоны брюшной стенки операция должна начинаться со срединной лапаротомии. При рассечении грыжевого мешка следует помнить о возможности повреждения органов, находящихся в грыжевом мешке. Рассекать ущемляющее кольцо более безопасно по зонду Kocher или под контролем пальца. Осмотр ущемленных в грыжевом мешке органов должен быть очень тщательным. Главная его задача заключается в определении жизнеспособности их тканей.

Для определения жизнеспособности тканей освобожденных от ущемления органов (речь идет о стенке кишки) рекомендуется ориентироваться на следующие признаки:

• жизнеспособная кишка быстро принимает нормальный вид, окраска ее становится розовой, серозная оболочка блестит;
• стенка кишки становится эластичной, двигательная функция ее не нарушена, четко видна перистальтика стенки кишки;
• сосуды брыжейки кишки хорошо пульсируют, отека брыжейки нет.

Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки и безусловным показанием к резекции ее участка являются: темная окраска стенки кишки, тусклость ее серозной оболочки, дряблость стенки кишки, отсутствие ее перистальтики и пульсации сосудов брыжейки кишки.

В случае сомнения в жизнеспособности стенки кишки после ее ущемления необходимо выполнить «реанимационные» мероприятия, которые включают в себя введение теплого 0,25% раствора новокаина в брыжейку кишки и наложение на измененный участок кишки марлевой салфетки, смоченной горячим физиологическим раствором. Если грубых изменений в тканях кишки не произошло, то через 25-30 мин. стенка кишки принимает нормальный вид. В противном случае следует говорить о наличии необратимых изменений в стенке кишки.

Повреждения грыжи можно разделить на две категории:

1. самопроизвольные разрывы
2. травматические повреждения.

Самопроизвольные разрывы кишки происходят в свободной грыже вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления. К травматическим повреждениям грыжи могут привести всевозможные ранения области грыжевого выпячивания.