Лечение синдрома гиперпролактинемии

Синдром гиперпролактинемии — симптомокомплекс, развивающийся у женщин и мужчин вследствие длительной повышенной секреции аденогипофизом пролактина и характеризующийся у женщин патологической галактореей, нарушением менструального цикла (аменореей), у мужчин — импотенцией, олигоспермией, гинекомастией и (крайне редко) галактореей.

Лечебная программа при синдроме гиперпролактинемии.

1. Этиологическое лечение.
2. Медикаментозная коррекция нарушенной секреции пролактина.
3. Нейрохирургическое лечение.
4. Лучевая терапия.

1.    Этиологическое лечение

В некоторых случаях этиологическое лечение может привести к значительному уменьшению гиперпролактинемии.

Так, лечение воспалительных процессов гипоталамо-гипофизарной зоны (например, базального арахноидита), гипотиреоза, хронической почечной и печеночной недостаточности, устранение эктопической опухоли, гиперпродуцирующей пролактин, прекращение приема пролактинстимулирующих лекарственных средств (церукала, эглонила, циметидина, ранитидина, стероидных контрацептивов, резерпина, транквилизаторов, антидепрессантов) значительно уменьшают и нередко даже нормализуют уровень пролактина в крови.

Однако этиологическое лечение синдрома гиперпролактинемии не всегда возможно.

2.    Медикаментозная коррекция нарушенной секреции пролактина

Медикаментозная терапия занимает ведущее место в лечении всех форм гиперпролактинемии гипоталамо-гипофизарного происхождения.

Основным препаратом, ингибирующим секрецию пролактика, является парлодел (бромэргокриптин, бромэргон, абергин) — полусинтетический алкалоид спорыньи. Он является антагонистом дофамина и снижает секрецию пролактина.

Показаниями к назначению парлодела можно считать практически все случаи гиперпролактинемии, но прежде всего формы гипоталамо-гипофизарного генеза, идиопатической гиперпролактинемии, а также микро- и макропролатиномы, так как большинство пролактином значительно уменьшается под влиянием лечения парлоделом, а у некоторых больных возможны полное исчезновение микропролактиномы и отсутствие рецидива после лечения.

Начинают лечение парлоделом с дозы 1.25-2.5 мг внутрь с пищей на ночь, затем постепенно увеличивают дозу на 2.5 мг в неделю и доводят ее до 2.5 мг (1 таблетка) 3-4 раза в день, после чего определяют содержание пролактина в крови. Если уровень пролактина в крови остается высоким, необходимо дальнейшее увеличение дозы, не рекомендуется превышение дозы 20 мг в сутки. Однократная доза парлодела ингибирует секрецию пролактина на 12 ч.

У женщин с синдромом персистирующей галактореи-аменореи восстанавливается нормальный менструальный цикл на фоне лечения парлоделом, на 4-8-й неделе лечения наступает овуляция, способность к деторождению восстанавливается у 75-90% больных (Г. А. Мельниченко, 1991). Под влиянием лечения парлоделом уменьшаются выраженность ожирения, головная боль, улучшается эмоциональное состояние, нормализуется рост волос.

При нормализации уровня пролактина в крови, но отсутствии овуляции, проводится лечение парлоделом в сочетании с кломифеном или гонадотропином.

У мужчин с гиперпролактинемией под влиянием лечения парлоделом в 80% случаев восстанавливаются половое влечение, потенция, улучшается сперматограмма (увеличивается концентрация сперматозоидов, возрастает их подвижность).

Лечение парлоделом следует проводить длительно (в течение многих месяцев и даже лет), потому что прекращение лечения может привести к подъему уровня пролактина и увеличению про-лактиномы.

По данным Semenkovich (1992), при хорошей реакции на парлодел через 1 год определяют уровень пролактина в крови и проводят магнитно-резонансную или компьютерную томографию. В дальнейшем эти исследования повторяют ежегодно. Больным с микроаденомами при достижении нормопролактинемии на фоне лечения парлоделом ежегодно делают перерывы в лечении на 2-3 недели, затем определяют уровень пролактина в крови и в зависимости от его величины решают вопрос о необходимости дальнейшего лечения парлоделом.

В некоторых случаях лечение парлоделом не дает достаточного эффекта, в этом случае необходимо проводить нейрохирургическое лечение.

При лечении парлоделом возможны побочные явления: гипотензивный эффект, тошнота, запор, ощущение заложенности носа, головокружения. В ходе лечения побочные явления постепенно уменьшаются. Если они сохраняются, необходимо снизить дозу препарата.

Существуют и другие препараты, подавляющие продукцию пролактина, но они гораздо менее активны и применяются редко. К ним относятся:

• лерготрил (в настоящее время почти не применяется из-за токсичности);
• лизурид (лисенил) — производное алкалоидов спорыньи, назначается по 200 мкг 2 раза в день;
• перголид — пролонгированный препарат с дофаминергическим действием (доза 50 мг оказывает ингибирующее влияние на секрецию пролактина в течение 48 ч);
• пиридоксин (витамин В₆) — метаболизируется в пиридоксаль-5-фосфат, который является кофактором ДОФА-декарбоксилазы и усиливает синтез дофамина.

Четких доказательств эффективности витамина В₆ при гиперпролактинемии не получено.

3. Нейрохирургическое лечение

Показаниями к нейрохирургическому лечению (удалению пролактиномы) являются:

• макроаденома (макропролактинома) с прогрессированием нарушения зрения;
• резистентность к лечению парлоделом (особенно при кистозных пролактиномах);
• непереносимость парлодела;
• продолжение роста опухоли на фоне лечения парлоделом.

При лечении парлоделом уменьшаются размеры пролактиномы, инвазивностъ ее роста, поэтому многие специалисты считают, что перед удалением аденомы необходимо провести лечение парлоделом.

В то же время есть сообщения о том, что длительное лечение парлоделом приводит к развитию фиброзных процессов в гипофизе и осложняет оперативное лечение (Bevan, Adams, Burke, 1987), поэтому удаление пролактином показано в течение первого года лечения парлоделом (Klibanski, Zarvas, 1991).

Для удаления пролактиномы используют транссфеноидальный и транскраниальный доступы.

4.    Лучевая терапия

Из методов лучевой терапии наиболее широко применяется протонотерапия (см. гл. “Лечение акромегалии”).

Показаниями к лучевой терапии являются:

• неэффективность медикаментозного и хирургического лечения;
• рецидив роста пролактиномы после хирургического и медикаментозного лечения (в большинстве случаев это обусловлено множественными аденомами или опухолями с инвазивным ростом);
• неэффективность медикаментозного лечения и отказ от хирургического лечения либо наличие противопоказаний к нему.

Эффект от лучевой терапии наступает через несколько месяцев. Лучшие результаты получают при протонотерапии. С помощью протонных пучков можно подвести к пролактиноме достаточную дозу при минимальном облучении головного мозга и неизмененных клеток гипофиза.

Нормализация уровня пролактина наблюдается у 33% больных, поэтому после протонотерапии требуется продолжение лечения парлоделом в течение нескольких месяцев и даже лет для получения полной ремиссии.

После лучевой терапии необходимо пожизненное наблюдение за больными, так как может развиться пострадиационная гипофизарная недостаточность спустя много лет после облучения.

Наиболее эффективными методами лечения синдрома гиперпролактинемии, возникшего на фоне пролактиномы, являются комбинированные методы лечения (медикаментозная терапия + операция; операция + лучевая терапия; медикаментозная + лучевая терапия).

5. Диспансеризация

Больные с синдромом гиперпролактинемии должны находиться под постоянным наблюдением эндокринолога, а при наличии пролактиномы — и нейрохирурга. Больные осматриваются эндокринологом 2-3 раза в год, окулистом и гинекологом — 2 раза в год, 2-3 раза в год необходимо проверять содержание в крови пролактина, половых гормонов, гонадотропинов, проводить динамическую краниографию с интервалом 1-3 года.