В статье представлен обзор литературных данных, касающийся депрессий при шизофрении, освещена актуальность проблемы, описаны тонкости дифференциальной диагностики этих состояний с негативной и экстрапирамидной симптоматикой, затронут вопрос об использовании психометрических шкал. Помимо этого, в статье приведен анализ данных литературы в отношении различных терапевтических подходов к лечению депрессий в рамках шизофрении, в частности применения современных антидепрессантов и антипсихотических препаратов, а также нелекарственных методов терапии. Большинство исследователей склоняются к выводу о том, что назначение антидепрессантов у больных шизофренией целесообразно лишь при стойкой депрессии вне обострения психоза. На основании имеющихся научных данных предложен алгоритм лечения депрессий при шизофрении.
Депрессия при шизофрении ассоциирована с ухудшением прогноза заболевания (Mandel M.R. et al., 1982; Roy A.et al, 1988; Birchwood M. et al., 1993), снижением качества жизни (Norholm V., Bech P., 2006) , а также с повышенным суицидальным риском (Kasckow J. et al., 2007; Simms J. et al., 2007; Addington D.E., Addington J.M., 1992). Около 50% пациентов с шизофренией предпринимают суицидальные попытки, и около 10% погибают от суицида (Meltzer H.Y. et al., 2003). Помимо этого, наличие депрессии способствует повторным госпитализациям, увеличивая экономическое бремя заболевания. По последним данным, депрессия, наряду с негативными симптомами, является одним из важнейших дезадаптирующих факторов у больных шизофренией, что в значительной степени снижает качество жизни и прогноз заболевания в целом (Narvaez J.M., 2007) .
Данные о распространенности этой патологии в популяции больных шизофренией достаточно противоречивы, что связано с низкой выявляемостью депрессии у данной категории пациентов, отсутствием четких диагностических критериев, сложностями клинической дифференциации с экстрапирамидной и негативной симптоматикой. В различных исследованиях представленные данные о распространенности депрессии у пациентов с шизофренией достаточно широко варьируются в диапазоне от 7% до 75%, в зависимости от используемых методологических подходов (McGlashan Т.Н., Carpenter W.J., 1976; Siris S.G., 1991; 2000). Вместе с тем по данным Martin et al., до 60% пациентов с верифицированным диагнозом шизофрении переносят хотя бы один эпизод развернутой депрессии (Martin R.L. et al., 1985). Как известно, одним из наиболее часто встречающихся клинических вариантов депрессии при шизофрении является анергическая депрессия, наличие которой является одним из предикторов типа течения заболевания и прогноза.
По данным Г. Э. Мазо (Мазо Г. Э., 2006), присутствие анергической депрессии, свидетельствует в пользу непрерывного течения заболевания и менее благоприятного прогноза. Рядом авторов анергическая депрессивная симптоматика относится к разряду так называемых нарушений «негативной эффективности», феноменологически приближая ее к негативным расстройствам (Смулевич А. Б., 2003). Другим подходом, объясняющим формирование депрессивной симптоматики при шизофрении, является концепция Г. Я. Авруцкого о лекарственном патоморфозе (Авруцкий Г.Я., 1976; 1979; Мосолов С.Н., 1995).
Длительное воздействие антипсихотиков сопровождается «расслоением» синдрома и переходом течения шизофрении на уровень аффективных расстройств. Отчасти с этим связано введение термина постпсихотической депрессии (McGlashan Т.Н., Carpenter W.J., 1976), формирование которой можно рассмотреть с позиции лекарственного патоморфоза. Проведенные в 60х и 70х годах прошлого века эпидемиологические исследования показали рост развития депрессий у больных шизофренией именно после начала широкого применения нейролептической терапии (Гурович И. Я., Зайцев С. Г., 1976; Магалиф А. Ю., 1976; Хмелевский Д. Л., 1976). Так, например, при приступообразных формах шизофрении появилась тенденция к затягиванию приступов с формированием резидуальной, как правило, депрессивной симптоматики. В одном из исследований было установлено, что ремиссии у больных шизофренией, находившихся на поддерживающей терапии нейролептиками без антидепрессантов, были более низкого качества, чем у тех, которые получали антидепрессанты (Гурович И.Я., Зайцев С. Г., 1976). Снижение качества ремиссий в первой группе было обусловлено, по всей видимости, именно депрессивной симптоматикой. В рамках патоморфоза можно выделить «отфильтровавшиеся» депрессии («психоз уходит, депрессия остается») и нейролептические депрессии (связаны с использованием традиционных антипсихотиков). Следует отметить недостаточную эффективность фармакотерапии этих состояний, что определяет интерес к нелекарственным методам терапии.