В последнее десятилетие появление в арсенале лекарственных средств атипичных антипсихотиков существенно расширило возможности терапии БАР, в том числе и его депрессивной фазы. Учитывая, что у 50 % больных БАР на разных этапах заболевания наблюдается психотическая симптоматика, назначение им антипсихотиков становится практически неизбежным. Между тем, применение классических нейролептиков у больных с БАР ограничивается рядом факторов. Показано, что больные БАР более подвержены риску развития экстрапирамидной симптоматики и поздней дискинезии по сравнению с пациентами других диагностических групп (Ahlfors et al., 1981; Goswami et al., 1998). Кроме того, хорошо известно депрессогенное действие классических нейролептиков (Мосолов с соавт., 2007).
Мета-анализ, включивший 21 рандомизированное и 13 нерандомизированных исследований, продемонстрировал значительное превосходство атипичных нейролептиков перед классическими при БД (Gao et al., 2005).
В исследованиях оланзапина и кветиапина, помимо редукции психотической симптоматики и хорошей переносимости, продемонстрировано наличие у этих препаратов антидепрессивного эффекта. Так, в рандомизированном 8 — недельном исследовании, включившем 833 пациента с умеренной депрессией при БАР I, и монотерапия оланзапином (10 мг/сутки), и его комбинация с флуоксетином достоверно превосходили плацебо по антидепрессивном эффекту (частота ответа — 56,1 %, 39,0% и 30,4%, частота ремиссии 48,8%, 32,8% и 24,5%, соответственно) (рис. 4).
Оланзапин хорошо переносился больными БД, наиболее частыми побочными эффектами были сонливость, повышенный аппетит, увеличение веса, сухость во рту (Tohen et al., 2003). Комбинация оланзапина с флуоксетином продемонстрировала преимущества в сравнении с ламотриджином в отношении редукции депрессивной симптоматики и риска самоповреждающего поведения, однако, при ее использовании чаще отмечались метаболические побочные эффекты (Brown et al., 2006).
В 8-недельном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании кветиапина (300 и 600 мг/сутки) с участием 542 пациентов с депрессией в рамках БАР I и БАР II препарат в обеих дозах достоверно превосходил плацебо по способности редуцировать основные симптомы депрессии, включая суицидальные мысли (Calabrese et al., 2005). В другом исследовании кветиапин также достоверно превосходил плацебо и литий по редукции депрессивной симптоматики по шкале Монтгомери-Асберга (Young et al., 2010).
Эти данные подтвердились и в последующих исследованиях. В исследовании EMBOLDEN II кветиапин продемонстрировал превосходство в отношении редукции депрессивной симптоматики, как над плацебо, так и над активной терапией пароксетином (McElroy et al., 2010). Комбинация антидепрессант/кветиапин оказалась статистически достоверно более эффективной и по сравнению с комбинацией антидепрессант/литий как по числу больных, ответивших на лечение (88% и 50 %, соответственно), так и по числу достигших ремиссии (88% и 38%, соответственно) (Grunze et al., 2010).
Кветиапин и комбинация оланзапина с флуоксетином официально зарегистрированы для купирующей терапии БД.
Наличие антидепрессивного эффекта у рисперидона не удалось доказать в проведенных небольших двойных слепых исследованиях (Miller-Siecheneder et al., 2002), хотя в открытом исследовании у больных с резистентной рекуррентной депрессией его добавление к циталопраму приводило к усилению эффекта антидепрессанта (Rapaport et al., 2006). В двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях показано также наличие антидепрессивного действия у амисульприда при его применении в низких дозах. Однако участниками этих исследований были пациенты с депрессивными состояниями в рамках диагностических категорий, отличных от БАР (Cassano et al., 2002). Эффективность амисульприда и арипипразола в качестве средства терапии БД требует дополнительного изучения.