Опыт лечения больных шизофренией с интолерантностью к психофармакотерапии свидетельствует о том, что принципы и методы терапии, разработанные на модели неосложненных форм течения этого заболевания, нуждаются в существенной модификации. Это тем более актуально, что в последние годы арсенал психотропных средств пополнился новыми препаратами из различных классов психотропных средств (атипичные антипсихотики, новые антидепрессанты, нейрометаболические стимуляторы и др.)
Лечение этих больных должно строиться в соответствии с принципами так называемой щадящей («ненасильственной») терапии, предусматривающей применение препаратов с минимально выраженными побочными эффектами. Раньше к таким препаратам относились низкопотентные традиционные антипсихотики (сульпирид, тиоридазин, перициазин, хлопротиксен алимемазин и др.). Рекомендовалось также использование внутривенного введения бензодиазепинового транквилизатора феназепама, оказывающего выраженное седативное действие и способного в высоких дозах купировать возбуждение психотического уровня. Однако, эти препараты, обладая хорошей переносимостью, оказывали слабое избирательное и глобальное антипсихотическое действие и у большинства больных были неспособны привести к стойкой редукции галлюцинаторно-бредовой симптоматики.
С появлением на фармакологическом рынке в России атипичных антипсихотиков, не уступающих по эффективности высокопатентным традиционным нейролептикам, но практически не вызывающих экстрапирамидных расстройств, возможности лечения больных шизофренией с интолерантностью к психофармакотерапии по экстрапирамидному типу значительно повысились. Собственный клинический опыт показывает, что применение атипичных антипсихотиков (клозапина, рисперидона, оланзапина, кветиапина) позволяет добиться существенного улучшения состояния со стойкой редукцией продуктивных психопатологических расстройств у большинства больных шизофренией с непереносимостью традиционных нейролептиков.
Одним из недостатков при лечении атипичными антипсихотиками (клозапином, оланзапином и рисперидоном) является развитие метаболических и нейроэндокринных побочных эффектов, проявляющихся, прежде всего, в увеличении массы тела и гиперпролактинемии. Для коррекции гиперпролактинемии может использоваться специфический агонист D2-дофаминовых рецепторов бромокриптин (парлодел) в дозе до 7,5 мг в сутки.
Поскольку атипичные антипсихотики существенно различаются по характеру вызываемых ими побочных явлений, выбор этих препаратов должен проводиться исходя из спектра их побочных эффектов (табл. 3), в соответствии с конституциональными особенностями больного, его нейроэндокринным, соматическим и неврологическим статусом.
Учитывая, что в формировании итнолерантности у большинства больных шизофренией принимает участие резидуальная церебральная органическая недостаточность, в комплекс психофармакотерапии должны включаться препараты нейрометаболического действия, антиоксиданты, ангиопротекторы и дегидратационные средства (табл. 5). Воздействие этих препаратов направлено на коррекцию органических поражений мозга и их последствий и является неотъемлемым условием этиопатогенетической терапии церебрально-органической патологии.
Электросудорожная терапия
Электросудорожная терапия (ЭСТ) является одним из традиционных методов лечения психических заболеваний, альтернативным психофармакотерапии. И хотя наилучшие результаты (от 60 до 100% положительного эффекта) достигнуты при лечении депрессий и шизоаффективного расстройства, применение ЭСТ бывает успешным и при острых параноидных, хронических галлюцинаторно-бредовых, кататонических состояниях, синдроме вербального псевдогаллюциноза у больных шизофренией. Как показали исследования, проведенные в отделе терапии психических заболеваний (Оленева Е. В., 2010) комбинированная терапия ЭСТ с атипичными антипсихотиками (клозапином или оланзапином) позволяет добиваться более стойкой и глубокой редукции симптоматики у больных шизофренией с резистентностью к антипсихотической терапии. Это в полной мере относится и к больным шизофренией с интолерантностью к психофармакотерапии.
Следует отметить, что признаки органически измененной почвы без наличия текущего органического заболевания головного мозга не являются противопоказаниями к ЭСТ. У больных поздними дискинезиями, склонных к развитию тяжелых экстрапирамидных побочных эффектов и ЗНС, преимущества предпочтения ЭСТ антипсихотикам нередко превышает возможный риск возникновения осложнений связанных с ее проведением.
Таблица 5. Лекарственные средства, наиболее часто применяемые у больных шизофренией с церебральной органической недостаточностью. * — препараты оказывают активирующий эффект и могут приводить к усилению тревоги и нарушению сна. Назначаются в первой половине дня.
В настоящее время в соответствии с современными международными стандартами ЭСТ проводится под общим наркозом с применением мышечных релаксантов, что значительно уменьшило круг возможных побочных эффектов, связанных с ее проведением, и число абсолютных противопоказаний. Курс лечения, как правило, составляет от 5 до 12 процедур ЭСТ и зависит от скорости редукции продуктивных психопатологических расстройств.
К абсолютным противопоказаниям к проведению ЭСТ относятся высокое внутричерепное давление, опухоли мозга, перенесенный инфаркт миокарда или инсульт, аневризма аорты, расстройства сердечного ритма, заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации. При развитии грубых мнестических нарушений и психоорганического синдрома ЭСТ необходимо прекратить. Для профилактики этих нарушений и их коррекции используются препараты нейрометаболического действия (пирацетам, ноотропил), витамины группы В, дегидратационные средства — магнезия сульфат, ацетазоламид (диакарб).