Психопатии

Психопатии — стойкие, врожденные, или приобретенные характерологические расстройства, проявляющиеся дисгармоничностью психического склада личности при обшей сохранности интеллекта, приводящие к нарушениям межличностных отношений и социальной адаптации.

Психическая дисгармоничность склада характера при психопатии связана с чрезмерной выраженностью, гипертрофией одних психических свойств и недоразвитием других.

Примером такой дисгармонии могут быть повышенная возбудимость при снижении или отсутствии контроля за поведением и реакциями в ответ на эмоционально значимые ситуации; тревожность, неуверенность и подозрительность в сочетании с недостаточно адекватной оценкой окружающего и нарушением чувства реальности; эгоцентризм, высокий уровень притязаний при отсутствии реальных к этому способностей, возможностей и т.д. Указанные психические свойства могут быть присущи в некоторой степени здоровой в психическом отношении личности, но они уравновешиваются другими психическими свойствами, обеспечивающими контроль за поведением.

Выраженность аномальных свойств характера, приводящих к нарушению межличностных отношений и личного психического благополучия, может быть различной — от слабых проявлений, не вызывающих грубой дезадаптации, легко компенсирующихся при разрешении психотравмирующей ситуации, до весьма значительных, постоянно приводящих к новым психотравмирующим ситуациям, что и свидетельствует о наличии психопатии. Данное различие не следует рассматривать только как различную количественную выраженность одного и того же явления. При развитии психопатии количественные изменения ряда психических свойств в совокупности создают качественно новые состояния, проявляющиеся грубым нарушением межличностных отношений и социальной дезадаптацией.

Можно считать, что возможность адаптации в жизни при психопатиях зависит от 2 предпосылок — выраженности дисгармоничности личности и внешних условий. Психопатическая личность может быть некоторое время адаптирована в особых, специально созданных, благоприятных для нее условиях (состояние компенсации), но в большинстве обычных естественных ситуаций она часто бывает дезадаптирована (декомпенсация), что проявляется довольно очерченными болезненными состояниями — неврозами, реактивными психозами, алкоголизмом, токсикоманиями и пр.

Психопатии отличаются от заболеваний в собственном смысле, в том числе и от психических, своей относительной стабильностью, отсутствием течения как такового. В отличие от изменений личности, возникающих вследствие прогредиентных психических заболеваний (шизофрении, эпилепсии и др.), которые извращают изначально сформировавшиеся черты характера, личностные черты психопатов непосредственно вытекают из всего предшествующего процесса формирования психики пациента (см. главу 13).

Психопатии относятся к пограничным психическим расстройствам, т.е. они проявляются исключительно мягкой (невротического уровня) симптоматикой. При психопатиях не возникает галлюцинаций и систематизированных бредовых синдромов. Лишь в условиях аффективной напряженности возможны отдельные иллюзорные нарушения. Возможно также нарушение ощущений в форме сенестопатий, сходных с ощущениями, которые могут быть при отдельных соматических заболеваниях. Психопатии не сопровождаются расстройством интеллектуальной деятельности, как это бывает при органических поражениях ЦНС или злокачественной шизофрении. В понимании абстрактных категорий они обнаруживают те же способности и возможности, что и психически здоровые люди. Вместе с тем психопатические личности отличаются обычно другим складом мышления с особой оценкой своего Я, иным пониманием своей роли в межличностных отношениях. Имеется тенденция к одностороннему отбору информации, т.е. той информации, которая отвечает установкам личности и имеет для нее особую эмоциональную значимость. В то же время другая информация, не отвечающая или противоречащая этим критериям, игнорируется и отвергается. В связи с этим самооценка и понимание сущности межличностных ощущений, особенно когда затрагиваются их интересы, бывает далека от объективной. Обращают внимание на тот известный факт, что больные психопатией не в состоянии извлекать необходимого урока из своих ошибок.

Наиболее выраженные нарушения у психопатических личностей наблюдаются в эмоционально-волевой сфере.Эмоциональные реакции у одних пациентов характеризуются чрезмерной выраженностью, бурными вспышками гнева и агрессивным поведением, у других — подавленностью, переживанием чувства собственной неполноценности, постоянной тревогой, необоснованными страхами. Исходя из этого, К. Шнайдер определил психопатов как «лиц, чьи личностные особенности приносят страдание окружающим или им самим». Это обстоятельство дало также повод некоторым специалистам считать главным признаком психопатии недоразвитие высших эмоций и квалифицировать их как «олиготимии».

Упоминание о пациентах с патологическим характером впервые встречается в работах первой половины XIX столетия под названием «нравственное помешательство» [Причард Ж., 1835]. Отечественный психиатр Ф.И. Герцог (1846) описывал больных со странным поведением, гневливостью, раздражительностью и необузданностью влечений. Начало изучения клиники и- сущности психопатии было тесно связано с развитием судебной психиатрии. Впервые попытки отграничения психопатии от других психических расстройств были предприняты отечественными психиатрами И.М. Балинским и О.М. Чечеттом. Ими в связи с проводившейся судебно-психиатрической экспертизой было отмечено, что некоторые лица в период совершения криминального действия формально не обнаруживали признаков душевного заболевания. Однако этих лиц нельзя было также считать душевно здоровыми. Их состояние определялось как психопатическое (как это было отмечено в экспертном заключении профессора И.М. Балинского и О.М. Чечетта по поводу дела Семеновой в 1884 г.). Однако значение этого термина в XIX в. несколько отличалось по своему содержанию от того, которое применяется сейчас. И.М. Балинский и О.М. Чечетт использовали термин «психопатия», «психопатические состояния» как показатель общей психической неполноценности личности, у которой не наблюдается в данное время выраженных признаков душевного расстройства, хотя ее нельзя считать здоровой. По поводу судебно-психиатрического заключения И.М. Балинского и О.М. Чечетта было много споров. Термин «психопатия» и «психопатические состояния» в то время проник на страницы газет и журналов, которые много внимания уделяли освещению судебного разбирательства дела Семеновой. В одной из таких статей Семенова именовалась «психопаткой». Это слово стало обозначать лиц, отличающихся тяжелым характером. Несколько позже немецким психиатром Кохом были описаны особые личности, которые им были названы как «личности с психопатической недостаточностью». В руководстве Э. Крепелина в систематике болезней специально была выделена группа психопатий с указанием их разновидностей. В 1885 г. А.П. Чехов написал рассказ «Психопаты».

В отечественной психиатрии классическое описание психопатий принадлежит П.Б. Ганнушкину (1933). В его работе указываются следующие основные диагностические критерии психопатий: 1) относительная стабильность, непрогредиентный характер и малая обратимость патологических черт характера; 2) тотальность психопатических особенностей личности, нарушения всего психического склада, а не отдельных личностных черт, аномальный стиль поведения является всеобъемлющим, проявляющимся в широком диапазоне личностных и социальных ситуаций; 3) выраженность патологических черт характера до такой степени, что это приводит к нарушению социальной, семейной, профессиональной адаптации.

П.Б. Ганнушкиным были рассмотрены взаимоотношения типов психофизиологической конституции и вариантов психопатий, ему принадлежит наиболее популярная в нашей стране классификация психопатий. Им также была описана динамика психопатий. В отличие от болезней (болезненных процессов), имеющих начало, развитие и исход, динамика психопатий была оценена П.Б. Ганнушкиным как эволютивная, т.е. развитие психопатий неразрывно связано с общим развитием (эволюцией) психики человека. Кроме того, им описаны такие элементы динамики, как патологические реакции (спровоцированные ситуацией периоды декомпенсаций) и фазы (спонтанные аутохтонно возникающие периоды ухудшения состояния).

С момента выделения психопатий в самостоятельную группу психических расстройств предпринимались попытки классифицировать эти расстройства. Подходы к их классификации были различными. С учетом предполагаемых ведущих характеристик определялись названия вариантов, форм психопатий. Э. Крепелин (1915), основатель классификации психических болезней, пользуясь клинико-описательным подходом выделил следующие варианты психопатий: возбудимые, безудержные, импульсивные, лжецы и обманщики (псевдологи, враги общества, антисоциальные). К. Шнайдер (1928) описал следующие типы психопатий: гипертимики, депрессивные, неуверенные в себе, фанатичные, эмоционально лабильные, безвольные, бездушные, астенические. Как можно видеть, в основу данных классификаций положены психологические описания особенностей личности.

Э. Кречмер (1930) с конституционально-психологических позиций разделил людей на циклоидов и шизоидов, циклоиды, по наблюдениям Кречмера, — это пикники по телосложению, общительные приветливые или спокойные, тихие по характеру. Шизоиды, напротив, астенического телосложения, по характеру малообщительные, замкнутые. Эмоциональные проявления у них варьируют от повышенной чувствительности (гиперсенситивности) до эмоциональной холодности. К сожалению, в данной классификации не четко отражены различия между нормальным и патологическим психологическим складом личности.

Проводились и другие попытки обнаружить более крупные группы, объединяющие несколько клинических типов личностей. Так ученик 3. Фрейда К. Юнг указывал в качестве важнейшей характеристики личности понятия «экстраверсия» (направленность вовне, общительность, поиск контактов) и «интроверсия» (направленность внутрь себя, обособленность, склонность к самоанализу, рефлексия). Похожие классы были выделены исходя из представления И.П. Павлова о типах высшей нервной деятельности [Кербиков О.В., 1962]: «возбудимые» и «тормозимые». Для возбудимых психопатов характерно преобладание процессов возбуждения. Их поведение избыточно, изобилует поступками, недопустимыми с точки зрения социальной нормы. Отмечаются склонность к ярким эмоциональным реакциям, настойчивость, стеничность (сюда относят такие варианты психопатий, как эксплозивная, истерическая, паранойяльная, а также экспансивные шизоиды и др.). Тормозимые психопаты, напротив, характеризуются преобладанием торможения. Для них типичны ограничительное поведение, избегание излишней активности, осторожность, пассивность (включают психастеников, сенситивных шизоидов, астенических и дистимических психопатов). Такое деление имеет большое клиническое значение: возбудимые психопаты в силу своей активности привлекают к себе внимание общества, совершают асоциальные поступки, совершенно не свойственные тормозимым психопатам.

Довольно популярно в российской психиатрии предложенное О. В. Кербиковым (1968) деление психопатов на ядерных и краевых. Первые, по-видимому, в первую очередь обусловлены такими биологическими факторами, как наследственность, внутриутробные вредности, патологически протекающий ранний онтогенез. Они проявляются в более раннем возрасте, чаще без видимых причин, отличаются большей тяжестью психических расстройств и приводят больных к стойкой грубой дезадаптации. Краевые психопатии (патологическое развитие личности) развиваются в условиях необычного воспитания, длительно существующих эмоционально травмирующих ситуаций (неполная семья, напряженные отношения между родителями, социальная изоляция, физические дефекты, уродства и длительные соматические болезни). Краевые психопатии более пластичны: при изменении ситуации на благоприятную возможна частичная компенсация имеющихся расстройств.

Хотя классический психоанализ отвергает принятые большинством психиатров нозологические формы психических расстройств и не использует термина «психопатии», однако в работах 3. Фрейда и его учеников дано много метких описаний патологических личностей. С точки зрения психоанализа такие расстройства трактуются как «фиксация» на одном из этапов сексуального развития. Одним из проявлений такой фиксации является избыточное и стереотипное использование механизмов психологической защиты (см. раздел 1.1.4). В этом смысле каждому типу психопатий присущ ограниченный набор защитных механизмов, которые используются особенно часто, без учета реальной ситуации, и тем самым усиливают дезадаптацию пациента.

Помимо собственно психопатий, в последнее время предложено выделять понятие «акцентуированные личности» [Леон-гард К., 1964; Личко А.Е., 1977]. Акцентуации проявляются гиперболизированностью какой-либо одной из черт характера, резко выраженным отличием в поведении от большей части популяции (см. раздел 13.1). Однако такое отличие в большинстве случаев не приводит к постоянной дезадаптации, хотя и может быть причиной определенного типа декомпенсаций под влиянием неблагоприятных обстоятельств. В некоторых ситуациях акцентуированные личностные черты даже могут быть основой особых способностей (таланта) и тем самым повышать адаптацию человека. Акцентуации расцениваются как крайний вариант нормы [Z73.1].

Оценка распространенности психопатий затруднительна, так как больные психопатией попадают под наблюдение врачей только при декомпенсации их состояния или в случаях нарушения закона. Статистические показатели отличаются значительными колебаниями. Обобщенные средние показатели составляют 5—10 человек с личностными расстройствами (психопатиями) на 1000 населения. У мужчин личностные расстройства наблюдаются чаше, чем у женщин.

Клинические типы психопатий

Паранойяльная психопатия (параноидное расстройство личности) [F60.0]

Эти лица склонны к образованию сверхценных идей, самых различных по своей тематике (преследования, ревности, изобретательства, реформаторства, сутяжных, ипохондрических, дисморфоманических и др.). Д.. ситуации декомпенсации эти идеи могут переходить в бред (паранойяльные идеи). Порой умозаключения таких пациентов бывают небеспочвенны и связаны с реальной ситуацией, однако своеобразный склад личности заставляет их извращенно трактовать реальные события, видеть в них несуществующую угрозу, активно от нее защищаться. Подобные личности отличаются ригидностью, повышенной инертностью психических процессов, застреванием на неприятных эмоциональных переживаниях, обусловленных преимущественно проблемами межличностных отношений, злопамятностью. Им свойственна переоценка своих способностей и возможностей, что в сочетании с высокой стеничностью делает их неуживчивыми в коллективе. Они проявляют воинственно-щепетильное отношение к вопросам, связанным с правами личности, ищут во всем скрытый «подтекст». Суждения их излишне жестки, прямолинейны. Они не склонны менять свои интересы и увлечения. Преобладающий механизм психологической защиты — проекция.

У таких личностей имеется тенденция игнорировать факты, не совпадающие с их концепцией, зато они фиксированы на фактах, подтверждающих их мнение. Сверхценные и особенно паранойяльные идеи приобретают особую значимость для больного, занимают доминирующее положение в его сознании, эмоционально насыщены. Порой они достигают степени слепого фанатизма. Попытка окружающих корригировать их ошибки вызывает лишь негодование и обвинения в нечистоплотности, злом умысле или предательстве. Решение проблем межличностных отношений часто невозможно из-за нереалистического понимания таких проблем со стороны паранойяльных психопатов, что приводит не только к сохранению сверхценных и паранойяльных идей, но и к их дальнейшему развитию, систематизации и упрочиванию. Ниже приводится наблюдение.

Больная К., 43 лет, врач. Наследственность без патологии. Раннее развитие без особенностей. Росла общительной, подвижной. В школу пошла с 7 лет. В младших классах училась только на «отлично», активно занималась общественной работой. Всегда стремилась руководить, управлять другими детьми, из-за чего часто возникали ссоры со сверстниками. В старших классах успеваемость несколько снизилась, ухудшилось поведение. Сложились конфликтные отношения с преподавателями математики и химии. Считала, что они «незаслуженно придираются» к ней по мелочам, умышленно пытаются унизить, оскорбить. На уроках пререкалась с учителями, постоянно вступала в споры, упорно отстаивала свое мнение. В это время стала сильно увлекаться биологией. Все свободное время проводила в библиотеке, читала различную специальную литературу, посещала зоологический кружок при зоопарке. Стала пропускать занятия в школе. Считала, что половина предметов просто ни к чему, так как она все равно будет биологом. В отношениях с товарищами оставалась резкой, прямолинейной. После окончания школы поступила в медицинский институт. В группе с однокурсниками сложились конфликтные взаимоотношения, так как она постоянно укоряла товарищей за недисциплинированность. Выступала на собраниях с острой критикой «в адрес злостных прогульщиков и лентяев», а после того, как студенты обратились в деканат с просьбой о переводе ее в другую группу, сразу написала письмо в редакцию одной из центральных газет, в котором говорила о зажиме критики в стенах института. Была создана комиссия, разбиравшая в течение длительного времени этот конфликт.

После окончания института была направлена на работу в районную больницу. С профессиональными обязанностями справлялась очень хорошо, характеризовалась как ответственный, исполнительный работник. Однако в отношении к среднему и младшему медперсоналу была крайне требовательна (шести сестрам было объявлено административное взыскание, после чего все они подали заявление об увольнении).

В 1967 г. вышла замуж по любви. После рождения дочери в 1968 г. ухудшились отношения с мужем. Считает его эгоистом, который думает только о себе. Подала документы на развод, но когда узнала, что муж встречается с другой женщиной, пришла к нему на работу и устроила скандал в присутствии сослуживцев, затем обратилась в общественные организации с жалобой на аморальное поведение супруга. Упорно добивалась проведения товарищеского суда. В этот период расстроился сон, пропал аппетит, стали беспокоить головные боли. Состояние нормализовалось после развода, когда муж переехал жить в другой город. Последние годы больная проживала с матерью и дочерью, работала в поликлинике.

Полгода назад у больной возник конфликт с заведующим больничным отделением. Она обратилась с жалобой в администрацию на то, что он нарушает дисциплину, неправильно оформляет и выдает больничные листы. При проверке факты не подтвердились. Тогда больная обратилась с жалобой на администрацию поликлиники в вышестоящие инстанции, обвиняя главного врача в «покрывательстве мошенника». После повторной проверки факты, изложенные в жалобе, вновь не подтвердились.

За последние месяцы больная разослала различным ответственным лицам более 20 писем, в которых говорится о «нездоровой атмосфере, царящей в учреждении». Обвиняла проверяющих в формализме и бездушном отношении к ней. Приводила многочисленные доводы и «доказательства» зажима критики. Утверждала, что ее противники находятся в сговоре с проверяющими. Требовала назначения «объективной» и компетентной комиссии. Стала говорить, что подвергается на работе всяческим преследованиям: «умышленно составляют самый неудобный график дежурств, портят ее медицинскую документацию, выкрадывают амбулаторные карты больных». Однажды после очередного конфликта с заведующим отделением ударила по лицу больного, который случайно зашел к ней в кабинет в ее отсутствие. С собственного согласия была направлена в психиатрическую больницу для обследования.

Соматическое состояние: больная астенического типа телосложения. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявляется.

Неврологический статус: знаков органического поражения ЦНС не выявляется.

Психический статус: больная ориентирована правильно. Сознание ясное. Держится настороженно. Сидит на краю стула, резко выпрямив спину и расправив плечи. Руки скрещены на груди. Губы плотно сжаты, смотрит исподлобья. На вопросы отвечает крайне неохотно, односложно. Постепенно оживляется, с возмущением, многословно рассказывает о сложившейся ситуации на работе, долго и обстоятельно говорит о кознях недоброжелателей. Сосредоточена на переживаниях, связанных с неприятностями.

О случившемся инциденте говорит следующее: последнее время была возмущена конфликтной ситуацией. После ссоры с заведующим, войдя в кабинет и увидев постороннего человека, что-то рассматривающего на столе, решила, что он подослан с целью похищения ее документации. Сожалеет о произошедшем.

Фон настроения снижен. Предъявляет жалобы на головные боли, бессонницу. Обманов восприятия не выявляется. Настаивает на немедленной выписке. Больной себя не считает.

Приведенное описание представляет собой пример формирования сутяжно-паранойяльной личности, у которой рано проявились такие черты характера, как стремление к лидерству, настойчивость, склонность рассматривать действия и высказывания других, не отвечающие ее интересам, как злонамеренные, незаслуженные придирки. В последующем сформировался сутяжный стиль поведения. Конфликтные ситуации создавались самой больной. Учитывая сверхценное стремление больной искать во всем признаки заговора против нее, отсутствие критики к своему состоянию, она может быть диагностирована как страдающая сутяжно-паранойяльным развитием личности (паранойяльной психопатией).

Шизоидная психопатия (шизоидное расстройство личности) [F60.1]

Шизоидная психопатия проявляется в первую очередь чрезвычайной замкнутостью, интроверсией, независимостью взглядов, парадоксальностью суждений, отсутствием прочных связей с семьей и коллегами, склонностью к фантазированию. В детстве люди с такими чертами характера любят играть в одиночестве в тихие и спокойные игры, чаще всего дома, никогда не делятся своими переживаниями с родителями, не могут найти общего языка со сверстниками. В дальнейшем в силу обстоятельств поддерживают с окружающими некоторые отношения, но такой контакт всегда бывает формальным. При этом уединенное существование воспринимается больными как более естественное, наиболее приемлемое. У них нет потребности в выяснении точки зрения окружающих, замечания посторонних практически не влияют на их поведение, зато они весьма доверяют информации, почерпнутой из «надежных» источников (книг, заявлений авторитетных ученых и деятелей искусств). В вопросах быта они, как правило, беспомощны, зато склонны к оригинальному, нестандартному мышлению, увлечены философией, чтением, математикой.

Шизоиды — это люди крайних чувств: они либо восхищаются, либо ненавидят. Психологи и психиатры нередко выделяют варианты данной психопатии с преобладанием ранимости, чувствительности, неприятием любой дисгармонии, ущемленным самолюбием, реакцией бегства в любой психотравмирующей ситуации(сенситивные шизоиды). Описывают также лиц решительных, непоколебимых, бесстрастных, не считающихся с мнением окружающих, эмоционально холодных, неспособных к сопереживанию (экспансивные шизоиды). В реальной жизни черты экспансивности, эмоциональной холодности нередко сосуществуют с ранимостью (характер по типу «стекла и дерева»). Преобладающие защитные механизмы — фантазирование, интеллектуализация, аутизм.

Неустойчивая психопатия (диссоциальное расстройство личности) [F60.2]

Данные пациенты отличаются недоразвитием волевых качеств, повышенной внушаемостью, отсутствием серьезных жизненных установок. Психопатические личности этой группы уже в детском возрасте обнаруживают отсутствие стойких интересов, подверженность влиянию случайных обстоятельств, отсутствие собственной точки зрения, высокую внушаемость. В выборе между полезной деятельностью и развлечением они всегда выбирают последнее. У них не бывает угрызений совести, они легко дают обещания и никогда их не сдерживают. Любая необходимость приложить какое-либо усилие воли немедленно заставляет их отказаться от своих прежних намерений. В связи с частыми нарушениями дисциплины, пропусками занятий, отвлекаемостью на уроках, отсутствием стремления к знаниям им редко удается завершить образование. В общении с людьми они непосредственны, простодушны, легко вступают в контакт, однако не испытывают настоящей привязанности даже к ближайшим родственникам.

Они совершенно игнорируют все моральные и формальные запреты. Чтобы избежать любых ограничений, такие подростки нередко убегают из дому. Они живут одним днем, принимаются то за одно дело, то за другое, никогда не доводят начатое до конца, предпочитают легкий заработок, а порой живут на иждивении. При постоянном принуждении и строгом постороннем контроле за их поведением им удается частично компенсироваться, как-то приспосабливаться к жизни. Но будучи предоставленными сами себе, они ведут праздный образ жизни, легко вовлекаются в антисоциальные группы, совершают вместе с компаниями мелкие преступления, злоупотребляют спиртными напитками и принимают наркотики. Уличенные в совершенном преступлении, они стремятся обвинить во всем окружающих, найти благовидное объяснение своему поведению. Это, как правило, сопровождается ложью, обычно довольно наивной и плохо продуманной.

Возбудимая психопатия (эксплозивная психопатия, эмоционально неустойчивое расстройство личности) [F60.3]

Отличается бурными вспышками раздражения, недовольства и гнева в ситуациях, не отвечающих интересам больного, или в случаях, когда ему кажется, что ущемляют его права. Поведение больных может не отличаться от нормального, если все их желания полностью реализуются. Однако при малейшем ущемлении их интересов они действуют импульсивно, без достаточной логической оценки, без учета возможных последствий. Бурно отреагировав на психотравму, больные быстро успокаиваются, испытывают удовлетворение, иногда сожалеют о своей несдержанности, но никогда не признают своей вины полностью.

Обычно эти лица еще в раннем возрасте слыли «трудными детьми» с повышенной неорганизованной активностью, необузданными шалостями, были несносны в семье и коллективе. В общении со сверстниками они претендуют на лидерство, конфликтны, пытаются командовать. У них отмечается склонность к колебанию настроения, часто возникают непродолжительные дисфорические состояния. Лица с такой формой психопатии легко вступают в конфликты с окружающими и нередко совершают агрессивные поступки, за что могут быть привлечены к суду. Они часто меняют место работы, при возникновении конфликта немедленно подают заявление об уходе, потом могут сожалеть об этом. Адекватного осознания неправильности своих реакций и поступков у них, как правило, не бывает. Постоянно имеется тенденция находить причины и обстоятельства, оправдывающие такое поведение.

Больной К., 30 лет. Отец его страдает хроническим алкоголизмом, в связи с чем неоднократно находился на лечении в психиатрической больнице; по характеру вспыльчивый, конфликтный, в настоящее время осужден за злостное хулиганство. Он ушел из семьи, когда больному было 14 лет. Мать по характеру мягкая, отзывчивая, спокойная.

Мальчик родился в срок, от первой, протекавшей нормально, беременности. В грудном возрасте, по словам матери, «доставлял много хлопот», был крикливым, плохо спал. Иногда возникали приступы длительного плача «до синевы». В дошкольном возрасте посещал ясли и детский сад. Воспитатели считали его «трудным ребенком». Был очень подвижным, драчливым. Во время ссор со сверстниками громко кричал, старался исцарапать лицо, укусить. В ответ на наказания давал бурные аффективные реакции (падал на пол, бился головой об пол и т.д.). В школу пошел с 7 лет, имел неплохие способности. Учителя отмечали крайнюю неусидчивость больного, его высокую ранимость, обидчивость. С другими учениками возникали ссоры, драки. Мать неоднократно вызывали в школу по поводу плохого поведения сына. Свободное время в основном проводил на улице, играть предпочитал в подвижные игры с детьми младшего возраста. В состоянии опьянения отец часто избивал жену и сына, неоднократно выгонял их из дому. Больной вынужден был переехать вместе с матерью на некоторое время к бабушке, которая и занималась его воспитанием в течение нескольких лет. В старших классах конфликтность больного еще более усилилась. Стал груб с учителями, во время уроков демонстративно занимался посторонними делами, в ответ на замечания вставал и уходил из класса. Возненавидел учителя биологии, предъявлявшего к нему жесткие требования в отношении дисциплины. После одного из конфликтов разбил камнем стекло в кабинете этого педагога, а затем задушил на глазах у младших школьников морскую свинку из живого уголка. Больной говорит о том, что получил большое удовольствие, видя возмущение и растерянность учителей. Был исключен из школы. Продолжил учебу в ПТУ. В этот период мать вновь сошлась с отцом, который сразу же стал вовлекать 14-летнего сына в пьянство. Все свободное время проводил на улице, в компаниях асоциальных подростков. В этот период стал особенно вспыльчив, драчлив. В 15-летнем возрасте был поставлен на учет в милиции, так как отнимал деньги у младших школьников. Стал часто приходить домой в нетрезвом виде, бил мать, угрожал убить бабушку. Было сильно выражено сексуальное влечение. Периодически онанировал с 14 лет. С 15-летнего возраста начались частые половые связи. В 16 лет в состоянии алкогольного опьянения жестоко избил пожилого человека, который сделал больному замечание. Был осужден на 3 года лишения свободы. После отбытия срока заключения устроился работать шофером на автобазу. На работе сложились конфликтные отношения с представителями администрации. Вынужден был уйти на другое предприятие. За последние 5 лет сменил 4 места службы. В настоящее время работает слесарем в одном из гаражей. Женился по любви, от брака имеет дочь 3 лет. В последние годы стал злоупотреблять алкоголем. Усилились раздражительность, вспыльчивость. В семье участились скандалы. По настоянию жены и матери обратился в клинику с просьбой помочь избавиться от вспыльчивости и раздражительности.

Соматическое состояние: больной среднего роста, атлетического телосложения, несколько повышенного питания. Со стороны внутренних органов патологии нет. В неврологическом статусе признаков органического поражения головного мозга не выявляется. Отмечаются вегетативная лабильность, легкость вазомоторных реакций, гипергидроз ладоней и стоп, красный дермографизм. На рентгенограмме черепа и при исследовании глазного дна патологии не отмечено.

Психическое состояние: больной неохотно вступает в беседу, держится настороженно. На вопросы отвечает односложно. При вопросах, связанных с его асоциальным поведением, возбуждается, краснеет, в грубой форме категорически отказывается отвечать. Постепенно оживляется, начинает активно предъявлять жалобы на свою вспыльчивость, невыдержанность, говорит, что иногда чувствует «себя как бы наэлектризованным» — достаточно одного слова, чтобы вступить в драку. С раздражением вспоминает жену и мать. Считает, что они «не понимают, умышленно выводят его из себя». Свое пьянство объясняет стремлением «хоть немного расслабиться». Постоянные конфликты на работе расценивает как следствие предубежденного отношения к его асоциальному прошлому со стороны администрации. Себя считает человеком, «умеющим постоять за себя», но несколько невыдержанным. Понимает, что излишняя взрывчатость мешает ему самому в жизни.

В отделении общается в основном с больными алкоголизмом. Настроение сниженное, отмечаются периоды дисфории. Часто возникают конфликты с медперсоналом, связанные с нарушением режима. На помещение в наблюдательную палату дал агрессивную реакцию — ударил санитара. За время пребывания в клинике продуктивной психотической симптоматики не выявлено. Интеллектуальных расстройств не отмечается. Критика к своему состоянию снижена. После очередного конфликта был выписан по своему настоятельному требованию.

Иногда в руководствах описывается эпилептоидная психопатия. Это расстройство вполне соответствует признакам возбудимой психопатии, однако одновременно со взрывчатостью у данных больных обычно наблюдаются признаки торпидности мышления — педантичность, обстоятельность, тугодумие, злопамятность. Они завистливы, склонны застревать на мелочах, медлительны в работе. Однако со временем в них накапливается раздражение, которое в самый неожиданный момент может вылиться в поток ругательств или агрессивные, опасные для окружающих действия.

Истерическая психопатия (histrionic personality) [F60.4]

Прежде всего отличается поведением, рассчитанным на внешний эффект: демонстративностью, театральностью, нарочитостью, стремлением совершать неожиданные, привлекающие внимание окружающих поступки. Данные пациенты охотно приписывают себе несвойственные им достоинства и особые качества, часто просто выдумывают какие-либо эффектные события, где рассказчик играет главную, иногда героическую роль. Нередко, поведение больного легко меняется в зависимости от ситуации и текущей установки. Так, в одной ситуации больные держатся подчеркнуто скромно, стремясь вызвать к себе жалость, повышенное сочувствие, в другой — эпатируют публику своей развязностью, богемностью, рассказывают о бесчисленных порочащих их связях. Им свойственны и другие способы обратить на себя внимание, подчеркнуть свою значимость особым выражением лица, жестами и одеждой. В ситуации фрустрации они обращают на себя внимание громкими рыданиями, обмороками, нередко совершают демонстративные суицидальные попытки.

Эти лица общительны, легко устанавливают знакомства. Выраженная экстравертированность таких людей сочетается с эгоцентризмом. Они нуждаются в общении только до тех пор, пока все внимание приковано к их личности, иначе они быстро теряют интерес к компании. Истерические психопаты очень эмоциональны, впечатлительны, внушаемы (преобладание первой сигнальной системы — «художественный тип»). Их логика основана исключительно на эмоциях, порой очень ярких, но весьма поверхностных. Обычно они не проявляют интереса к точным наукам, больше интересуются искусством. Постоянная влюбленность и повышенный интерес к сексу нередко сочетаются с инфантилизмом (подчас не только психологическим, но и физиологическим). При ядерной истерической психопатии патология личности нередко сочетается с задержкой полового развития, поздним наступлением менархе, нарушениями менструального цикла, бесплодием, аноргазмией и вагинизмом у женщин, гомосексуальным влечением и импотенцией у мужчин.

В зрелом возрасте при благоприятных условиях возможна временная компенсация истерических проявлений. Однако чаще пациенты с истерическим складом личности не способны к длительным серьезным усилиям; их интересы носят поверхностный характер, а привязанность и лояльность к другим лицам длятся до тех пор, пока отношения этих лиц не противоречат их установкам. Эгоистические мотивы в построении межличностных отношений часто ведут у них к возникновению конфликтов в семье, на работе и срыву адаптации. Декомпенсация проявляется яркими аффективными реакциями, стойкими симптомами истерического невроза и даже истерическими психозами (см. главу 21). Нередко наблюдаются соматические и неврологические расстройства, возникающие по механизму самовнушения и конверсии. Важнейшие защитные механизмы — вытеснение, регрессия, идентификация и диссоциация.

Психастеническая психопатия

Психастения относится к тормозимым психопатиям. Главными чертами психастеников являются тревожность, мнительность и неуверенность в себе. Их поведение никогда не определяется спонтанными побуждениями, непосредственными движениями души. Они не столько стремятся к успеху, сколько боятся поражения. Чтобы избежать неудач, они стараются быть пунктуальными, подолгу обдумывают свои планы, а когда решение окончательно принято, проявляют нетерпение, могут упорно и без устали работать, чтобы получить ожидаемый результат. В ситуации неопределенности, при малейшем отступлении от намеченного плана они нередко теряются, отказываются от всякой деятельности. В связи с неспособностью самостоятельно принимать решения психастеники очень нуждаются в советах и поддержке окружающих, однако они избегают контактов с посторонними из боязни показаться некомпетентными. Обычно круг их общения ограничивается небольшим количеством старых проверенных друзей, к которым они испытывают безграничное доверие и привязанность.

Психастеники обычно много читают, неплохо учатся в школе, однако не любят публично высказывать свое мнение, боятся выступать перед аудиторией. Мышление основано исключительно на логике (преобладание второй сигнальной системы — «рациональный тип»), однако можно говорить об избыточности мышления, проявляющейся в склонности к мудрствованию («умственная жвачка»), фантазированию. Пессимизм, пониженную самооценку больные обычно компенсируют альтруизмом, идеалистической верой в высшую справедливость. Хотя они довольно впечатлительны и эмоциональны, однако никогда не проявляют своих чувств в присутствии посторонних.

При благоприятных условиях они неплохо компенсируются. В коллективе ценят их пунктуальность и трудолюбие. Однако у окружающих могут вызывать раздражение их педантизм, мелочная принципиальность, упрямство в отстаивании своих взглядов. С возрастом эти черты могут перерастать в показное высокомерие, излишнюю формальность в отношении с людьми. В ответственной ситуации у них легко формируются навязчивости, ритуалы. Их мнительность часто становится причиной повышенного внимания к здоровью, ипохондричности. При возникновении межличностных конфликтов у них легко возникают идеи самообвинения и очерченные депрессивные состояния (см. пример реактивной депрессии в разделе 21.2.1). Часть больных, пытаясь избавиться от постоянной тревоги, начинают злоупотреблять алкоголем. Наиболее часто используются такие защитные механизмы, как рационализация, интеллектуализация, гиперкомпенсация, сублимация, подавление.

В МКБ-10 выделяют несколько типов тревожных личностей: ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности [F60.5] — склонность к навязчивостям, чрезмерная пунктуальность, скрупулезность, педантичность, стремление к совершенству в ущерб удовольствию и здравому смыслу; тревожное (уклоняющееся) расстройство личности [F60.6] — постоянное избегание неудач, склонность к тревожным опасениям, недовольство своей внешностью, принижение своих способностей, нежелание вступать во взаимоотношения без гарантии понравиться, потребность в физической безопасности, страх неодобрения и отвержения; зависимое расстройство личности [F60.7] — потребность в поддержке со стороны, неспособность принимать решения самостоятельно, постоянный страх остаться без опоры, потерять партнера, полное подчинение своих потребностей потребностям других людей. Шифр F60.7 предлагается также использовать для обозначения астенической психопатии.

Астеническая психопатия

Как видно из названия, основными признаками этого типа психопатий являются повышенная утомляемость, невозможность длительно сосредоточивать усилия на одном деле. У личностей с этой формой патологии в школьном возрасте отмечаются повышенная утомляемость, неуверенность в себе, избегание шумных игр. Много времени они отводят самоанализу, фиксации на обстоятельствах и поведении, свидетельствующих об их несостоятельности и неполноценности. В процессе работы у таких лиц быстро наступает усталость, нарушается внимание, снижается работоспособность. Описанные качества часто сопровождаются впечатлительностью, лабильностью настроения. Так, какое-либо неприятное, хотя и незначительное событие может испортить настроение на достаточно продолжительный срок. Изменение уклада жизни часто вызывает у них состояние стойкой декомпенсации. Наиболее часто встречающимся вариантом астенической психопатии является ипохондрический (по П.Б. Ганнушкину). Такая личность пребывает в постоянной тревоге о своем здоровье. Быстро наступающая утомляемость расценивается ими как признак какого-либо скрытого недуга, они все время проявляют повышенное внимание к своим внутренним ощущениям.

Выше были рассмотрены наиболее часто встречающиеся варианты психопатий. Все они включены в МКБ-10. Далее будут отмечены формы психопатий, выделяемые отдельными авторами.

Аффективные типы психопатий

Эмоциональные личностные расстройства могут проявляться в виде лабильности, смены настроения или стойкого преобладания одного из видов эмоционального фона, повышенного (гипертимия) или пониженного (дистимия).

У лиц с аффективными психопатиями смена настроения наступает под влиянием внешних обстоятельств или спонтанно. Такие колебания настроения могут наблюдаться у детей с раннего школьного возраста. Периоды повышенной двигательной и речевой активности с трудностями концентрации внимания сменяются состояниями подавленности, ограничением контактов с окружающими. Иногда периоды смены настроения связаны с временами года. Эмоциональные расстройства весьма сходны с циклотимией, однако выраженность эмоциональной патологии существенно меньше, чем при МДП.

Лица с дистимическим вариантом психопатии отличаются стойким пессимистическим взглядом на жизнь, они всегда скептически относятся к веселью и радости окружающих. Что же касается их самих, то они радуются или веселятся исключительно редко. В то же время любая неудача действует на них значительно сильнее, чем на окружающих. Они склонны к некоторому самобичеванию и скептицизму в отношении как себя, так и окружающих.

Гипертимики, напротив, всегда деятельны, активны, пребывают в хорошем настроении, говорливы. На жизнь смотрят оптимистично, выступают инициаторами в различных делах, активно занимаются общественной работой, руководят кружками, секциями. На работе это «душа коллектива». Однако гипертимные личности могут быть надоедливы. Окружающих раздражают их безответственность, отвлекаемость, забывчивость. В ситуациях, когда окружающие решительно противодействуют их планам, у данных больных легко развиваются чувство безысходности и отчетливые депрессии.

Эмоционально тупые личности

Основным расстройством у таких личностей считается недоразвитие высших нравственных чувств. Упоминание об этой группе психопатий восходит ко времени создания Ж. Причардом (1835) концепции нравственного помешательства (moral insanity). Эти личности с ранних лет отличаются эгоистичностью, импульсивностью, упрямством, сварливостью, жестокостью: издеваются над младшими, мучают животных, рано обнаруживают безразличие к родителям и открытую враждебность к окружающим. В школе они сквернословят, затевают драки; начинают воровать, убегают из дому, бродяжничают. Твердая уверенность в своей правоте сочетается у них с отсутствием критической оценки своих поступков. Любое высказывание или замечание расценивается как несправедливое. Рано обнаруживаемая склонность к злоупотреблению наркотиками и спиртными напитками нередко сочетается с плохой переносимостью алкоголя. В состоянии опьянения они становятся еще более злобными и агрессивными. Такое поведение определяет не только корыстные интересы, но и желание досадить окружающим, оскорбить их.

Представленные выше описания форм психопатий даны несколько схематично. В чистом виде они встречаются нечасто. Можно отметить известное родство между отдельными формами психопатии. Так, многие подчеркивают общность ряда проявлений неустойчивой, возбудимой и истерической форм психопатии, также сходны симптомы психастении и шизоидной психопатии. С другой стороны, существуют расстройства личности, проявляющиеся взаимоисключающими чертами. В частности, крайне редко встречается сочетание признаков истерической и параноидной психопатии. Также можно считать противоположными такие черты, как повышенная эмоциональная неустойчивость, возбудимость, конфликтность у лиц с возбудимой и истерическими формами психопатий, с одной стороны, и характерные для психастеников и шизоидных психопатов замкнутость и сенситивность, с другой. Сочетание признаков нескольких (порой взаимоисключающих) типов расстройств личности обозначается как мозаичная психопатия. Резкая внутренняя противоречивость характера мозаичных психопатов требует во многих случаях дифференциальной диагностики с шизотипическим расстройством (см. раздел 19.1.4).

Расстройства влечений

Влечения являются важным компонентом структуры личности. Их нарушения могут выступать в качестве симптомов различных заболеваний, изредка они рассматриваются как самостоятельное расстройство (см. также раздел 8.2 и табл. 8.1).

К этой группе относятся нарушения и извращения аппетита, импульсивные действия, импульсивные влечения и некоторые другие расстройства.

Импульсивные действия являются признаком глубокого психического расстройства. Они возникают без видимой причины и контроля сознания, внезапны, стремительны, кратковременны (секунды, минуты). В это время лица могут совершать агрессивные поступки, куда-то бежать, наносить себе повреждения и т.д.

Импульсивные влечения проявляются неосознаваемым, овладевающим рассудком стремлением к совершению поступков и действий, неадекватных существующей ситуации, не свойственных установкам личности и несовместимых с его интересами. Дипсомания — это периодически возникающее непреодолимое влечение к злоупотреблению алкоголем. В межприступные периоды потребность в употреблении алкоголя отсутствует. Дипсоманию нужно отличать от псевдозапоев, возникающих при хроническом алкоголизме. Псевдозапои развиваются на фоне систематического злоупотребления алкоголем. Перерывы в пьянстве при них обусловлены внешней ситуацией и не сопровождаются исчезновением влечения к алкоголю (см. раздел 18.1.2). Дромомания — непреодолимое влечение к перемене мест, бродяжничеству. Без какой-либо оценки последствий своего поступка больной оставляет работу, семью и отправляется в поездку куда попало без учета возможностей оплатить предстоящие расходы. Клептомания — импульсивное влечение к воровству. Поскольку хищения немотивированны, а украденные вещи больным совершенно не нужны, после кражи больные оставляют их без внимания, выбрасывают или дарят знакомым. Пиромания — страсть к поджогам. Совершается без злого умысла, больные не предполагают причинить кому-либо ущерб. Суицидомания — немотивированное стремление к самоубийству. В этих случаях отсутствуют как внешние, так и внутренние причины. Данное расстройство следует отличать от суицидального поведения при выраженных психических заболеваниях (МДП, шизофрении, истерии).

Выделяются также нарушения идентификации пола [F64] и расстройства сексуального предпочтения [F65]. В первом случае речь идет о поведении, не свойственном биологическому полу пациента, стремлении изменить свой пол, надевать одежду противоположного пола (трансвестизм), во втором случае — об. изменении способа полового удовлетворения (эксгибиционизм, садизм, мазохизм) или объекта полового влечения (бисексуализм, гомосексуализм, педофилия, геронтофилия, некрофилия). В МКБ-10 предложено не включать в круг психических расстройств аномалии полового поведения, которые резко не противоречат общественным требованиям (гомосексуализм, бисексуализм), однако они могут быть учтены как причина тревоги, депрессии, сексуальной неудовлетворенности [F66]. Грубые сексуальные извращения чаще всего возникают у психопатических личностей, а также при ряде психических заболеваний (шизофрении, эпилепсии, старческом слабоумии).

Этиология и патогенез психопатий

В изучении этиологии и патогенеза психопатий сформировалось 2 основных направления — конституционально-генетическое и социально-психологическое.

В пользу концепций первой группы свидетельствует ряд исследований и наблюдений о корреляции между телосложением человека и его характерологическими особенностями; более частое совпадение характерологических качеств у монозиготных близнецов (однояйцевых) по сравнению с дизиготными (разнояйцевыми). Эти наблюдения подтверждаются также и в случаях, когда монозиготные близнецы по различным случайным обстоятельствам воспитывались раздельно приемными родителями. Хотя роль конституционально-генетических факторов в формировании патологии личности не вызывает сомнений, данная концепция, к сожалению, не раскрывает непосредственного механизма формирования психопатий. Следует учитывать, что формирование личности — это длительный процесс, который не может во всех своих деталях быть определен к моменту рождения человека.

В психиатрической и другой научной литературе накопилось достаточно данных, указывающих на важное значение внешних факторов в развитии патологических личностных особенностей (психопатий).

Из внешних вредностей особую группу составляют внутриутробные инфекции и интоксикации, родовые травмы, поражения головного мозга в раннем детстве. Отмечено, что среди лиц, которые перенесли родовые травмы и различные вредности с поражением ЦНС в детстве, доля пациентов с психопатическими проявлениями существенно выше, чем в среднем в популяции. В данном случае имелись в виду наблюдения, где не было интеллектуального недоразвития, но имелись расстройства поведения и социальной адаптации. Приведенные данные указывают на то, что в части случаев причиной формирования дисгармоничной личности могут быть органические повреждения эмбриона и плода, что приводит к искаженному развитию ЦНС, а в дальнейшем к формированию дисгармонии личности. Иногда такие случаи, где наряду с психопатическими проявлениями имеются очевидные признаки поражения ЦНС, называют органическими психопатиями. Следует, однако, заметить, что в большинстве случаев психопатии не сопровождаются очевидными признаками поражения ЦНС.

Большой интерес представляют исследования, в которых оценивается значение психологических механизмов и психогенных факторов в формировании личностных расстройств. Расстройства личности отмечаются с высокой частотой у лиц, воспитывавшихся в условиях «неполного дома» (отсутствие в семье одного из родителей), тяжелой конфликтной ситуации в семье. Большое значение имеют и особенности воспитания ребенка в семье. Так, жесткий авторитарный стиль воспитания ребенка может вести к развитию психастенических черт, воспитание по типу «кумира семьи» способствует формированию истерических черт, игнорирование нужд и интересов ребенка, отсутствие эмоционального тепла в отношении к нему, воспитание по типу «золушки» могут сформировать астенические черты, аффективную возбудимость и т.д.

Другой подход к изучению психопатии, получивший наиболее широкое распространение в таких странах, как США и Англия, психодинамический. Согласно этой концепции, построенной на методологических принципах учения 3. Фрейда (см. раздел 1.1.4), психопатическое поведение обусловливается нарушением межличностных отношений в очень ранние периоды развития ребенка (до полного завершения формирования мышления и речи). Это приводит к особой фиксации на ранних стадиях развития (в первую очередь сексуального). Проявлением фиксации являются патологические комплексы (например, эдипов комплекс, комплекс кастрации, комплекс неполноценности) и извращенный набор психологических защитных механизмов, которые могут обнаруживать себя как психопатологическими проявлениями, так и криминальным поведением. К сожалению, в большинстве своем данные соображения не были подкреплены надежными научными данными; они во многом умозрительны, поскольку не поддаются экспериментальной проверке, и, кроме того, внутрисемейные отношения рассматриваются изолированно от социального окружения и соответствующих влияний (следует заметить, что сам «пансексуализм» 3. Фрейда возник, вероятно, как реакция на ханжеское отношение к вопросам секса в патриархальной Европе).

В понимании нейрофизиологических основ психопатии большое значение имели разработанные И.П. Павловым положения о типах высшей нервной деятельности и о сбалансированности деятельности первой и второй сигнальных систем (см. раздел 1.2.3). В основе концепции И.П. Павлова лежит анализ соотношения процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга и подкорковых структурах. Многие выводы И.П. Павлова о механизмах истерии и психастении были надежно подтверждены экспериментальными наблюдениями и сохранили научную ценность и по сегодняшний день. Однако следует учитывать сложное многоуровневое строение психики человека, так что нейрофизиологические объяснения механизмов поведения человека могут дать лишь представления об одной из сторон этого сложного комплекса. На условность использования экспериментальных моделей для понимания поведения человека постоянно обращал внимание и сам И.П. Павлов.

В последние годы была сформирована новая психологическая концепция — этологическая (ethologia от греч. «ethos» — обычай, привычки, и «logos» — учение). Согласно этой концепции, поведение человека непосредственно вытекает из его животного прошлого. Таким образом, изучая поведение животных, можно анализировать и поведенческие механизмы, свойственные человеку. В рамках этой концепции австрийский ученый К. Лоренц (1903—1989) в экспериментах на птицах описал новый механизм, определяющий поведение (помимо хорошо известных наследуемых инстинктов и научения, основанного на условных рефлексах). Этот механизм он назвал «импринтинг» (впечатывание, отпечатывание). Он реализуется в очень раннем возрасте, когда восприятие некоторых внешних стимулов вызывает определенные формы поведения, отличающиеся особой стойкостью, часто сохраняющиеся в течение всей оставшейся жизни. Так, были показаны трудности или даже невозможность формирования социализированных форм поведения у животных (особенно приматов), содержавшихся с момента рождения в изоляции. Исходя из этих предпосылок, была сделана попытка рассмотреть процесс развития детей. Было отмечено отставание в развитии детей, которые до 2-летнего возраста воспитывались в специальных учреждениях при отсутствии «ключевой фигуры» (матери, приемной матери). Обнаружено также, что у детей, воспитанных в раннем детстве в условиях гиперопеки, повышен риск психосоматических расстройств.

В заключение следует сказать, что пока нет общепризнанной теории развития психопатий. Вероятнее всего, развитие личности определяется действием комплекса факторов. Результат такого комплексного влияния может быть многозначным. Он будет зависеть от степени патогенности каждого из этих факторов, их относительной значимости. Следует также учитывать, что внешняя среда может оказывать не только патогенное, но и благотворное влияние на личность человека. В частности, показано, что благоприятное воспитание детей с органическими дефектами ЦНС может способствовать компенсации даже значительного дефекта и формированию вполне адаптированной личности.

Диагностика психопатий

Распознавание психопатий, в том числе и их отдельных форм, не представляет больших трудностей. Они выявляются, как правило, в процессе межличностных отношений, хорошо замечаются окружающими. Особенно это относится к таким формам психопатий, как возбудимая и истерическая. У лиц с этими формами психопатий постоянно встречаются проблемы и конфликты во взаимоотношениях со многими непосредственно их окружающими людьми. Более трудной для распознавания является паранойяльная психопатия. Не всегда бывает легко установить необоснованность притязаний или бредовых идей у лиц с этой формой психопатии, так как они обычно приводят многочисленные факты и доводы, якобы оправдывающие такие идеи. При отсутствии объективной информации они кажутся правдоподобными. Нередко эти лица у многих вызывают сочувствие и поддержку. Со временем система болезненной трактовки расширяется и усложняется, новые лица включаются в круг «врагов». Однако в отличие от бредовых идей данные патологические образования тесно связаны с конкретными событиями; отсутствует явная противоречивость; паранойяльные системы достаточно устойчивы, сохраняются многие годы. Изредка эти идеи могут быть доступны временной коррекции и дезактуализации при изменении обстоятельств.

Значительные сложности также возникают при диагностике шизоидной и психастенической форм психопатий и их отграничении от шизотипических расстройств. Как и при шизотипическом расстройстве, данным пациентам свойственна замкнутость. Психастеники, хотя и стремятся к общению, но в силу своей нерешительности и неуверенности резко ограничивают свои контакты. Следует иметь в виду, что личностная патология при шизотипическом расстройстве не вытекает непосредственно из всего предшествующего развития и воспитания индивида — она даже может представлять определенный контраст с преморбидными личностными особенностями. С течением времени при шизотипическом расстройстве личностная патология нередко прогредиентно нарастает.

Возникают определенные трудности отграничения психопатий от психопатоподобных состояний, т.е. от проявлений изменений личности при тяжелых психических заболеваниях (см. раздел 13.3). Многие психические заболевания, как эндогенные, так и экзогенные (шизофрения, эпилепсия, атрофические процессы в мозге, нейросифилис, СПИД, травмы головы и др.), на различных этапах своего развития могут проявляться симптоматикой, сходной с психопатиями. Следует учитывать, что каждое из указанных заболеваний имеет специфическую клиническую картину и динамику. Хотя название некоторых психопатий предполагает сходство с симптомами этих заболеваний (шизоидная, эпилептоидная, истерическая психопатия), однако в отличие от текущих заболеваний психопатии отличаются относительной стабильностью, их черты можно проследить в течение всей жизни человека, начиная с раннего детства.

Расстройства влечений являются либо симптомом в структуре различных заболеваний, либо самостоятельным моносимптомным расстройством. То же самое можно сказать о нарушениях сексуальных влечений. Точное выяснение последовательности возникновения симптомов, динамики патологических явлений, особенностей воспитания в процессе сбора анамнестических данных позволяет понять природу наблюдаемых расстройств.

Лечение и профилактика психопатий

Врачам обычно приходится оказывать помощь больным психопатией в том случае, когда у них возникает тот или иной вариант декомпенсации (табл. 22.1). Поскольку проявлением декомпенсаций могут быть различные психогенные заболевания и злоупотребление психоактивными веществами, лечение этих расстройств осуществляется в соответствии со стандартными рекомендациями (см. главы 18 и 21).

Лечение психопатий само по себе малоэффективно, поскольку они не являются заболеваниями в собственном смысле этого слова. Целями лечения психопатии являются перестройка личностных установок, изменение оценки своего Я, формирование правильного понимания принципов своих отношений с окружающими.

Имеющиеся в распоряжении психиатров лекарственные средства позволяют эффективно воздействовать лишь на отдельные проявления психопатий — эмоциональные расстройства, тревогу, возбуждение и т.д. Назначение психотропных препаратов может лишь частично способствовать улучшению адаптации, компенсации той или иной личностной черты. Выбор психотропного препарата определяется ведущей симптоматикой. При стойком снижении настроения назначают антидепрессанты, при постоянной тревоге — транквилизаторы. Антидепрессанты (особенно серотонинергические) оказались также эффективны для лечения навязчивостей. При выраженной возбудимости, несдержанности, асоциальных поступках назначают нейролептические средства — неулептил, сонапакс, этаперазин, трифтазин, малые дозы галоперидола, хлорпротиксен и эглонил. Особенно эффективны нейролептики при паранойяльной психопатии: они снижают аффективную напряженность данных пациентов, уменьшают подозрительность. Нейролептики уменьшают выраженность навязчивостей, избавляют психастеников от «избыточности» мышления («мыслительной жвачки»). Наличие отчетливых эмоциональных вспышек (дисфорий) может указывать на необходимость назначения противосудорожных средств. Наиболее часто в этом случае назначают карбамазепин (финлепсин). Карбамазепин также показан пациентам с аффективными психопатиями и отчетливыми колебаниями настроения (по типу циклотимии). Следует быть осторожным в назначении психопатам средств с отчетливым эйфоризирующим эффектом (барбитуратов, бензодиазепиновых транквилизаторов, мепробамата, оксибутирата натрия, психостимуляторов), поскольку у них быстрее, чем у кого-либо, формируется зависимость от этих средств. При расстройствах сна лучше использовать седативные нейролептики и антидепрессанты (тизерцин, хлорпротиксен, сонапакс, амит-риптилин). Во избежание суицидов не следует выписывать больным большие количества лекарств одновременно.

По общему признанию специалистов, ведущую роль в лечении психопатий (особенно краевых) должна играть психотерапия. Лишь с ее помощью можно изменить установки личности, внести коррекцию в представление личности о своем Я и помочь найти пути построения правильных межличностных взаимоотношений. Методы психотерапии могут быть разными — индивидуальный и групповой. Конкретные методы психотерапии применяются с учетом формы психопатии, индивидуальных особенностей и проблем пациента. В ряде западных стран в связи с популярностью психодинамических воззрений на природу психопатий их лечение проводится главным образом с помощью психоанализа. Цель такого лечения — выявление подсознательных комплексов и отреагирование их больным. Психоанализ проводится индивидуально месяцами и годами. Одной из популярных групповых методик является психодрама. В специально разыгрываемых сценах, где больной может быть участником или зрителем, представляются эпизоды из жизни больного в детстве с целью помочь ему отреагировать на болезнетворные комплексы. К сожалению, эффективность психотерапии настолько сильно зависит от индивидуального мастерства, авторитета и личностного склада психотерапевта, что практически невозможно оценить преимущества какого-либо отдельного метода психотерапии. Отсутствуют также сколько-нибудь достоверные обобщенные показатели общей эффективности психотерапии личностных расстройств (психопатий).

Эффективная профилактика психопатий — важнейшая социально-медицинская проблема, цель которой — создание материальных и духовных условий для гармоничного и всестороннего развития личности. В процессе становления личность проходит ряд этапов формирования в условиях активного влияния различных средовых, социальных условий. На ранних этапах — семья, детский сад, школа, далее — институт или школа профессионально-технического обучения и т.д. Однако все эти микросоциальные группы не являются изолированными образованиями. Они несут в себе идеи и принципы всего общества. Значение общесоциальных условий проявляется еще и в том, в какой мере общество может содействовать духовному и физическому развитию личности, создавать реальные условия для реализации ее интересов. Таким образом, роль общесоциальных условий для формирования личности исключительно важна.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Александровский Ю.А. Пограничные нервно-психические расстройства: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1993. — 400 с.
2. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий: их статика, динамика, систематика. — М., 1933.
3. Гиндикин В.Я. Лексикон малой психиатрии. — М.: Кронпресс, 1997,- 576 с.
4. Гурьева В.А., Семке В.Я., Гиндикин В.Я. Психопатология подросткового возраста. — Томск, 1994. — 310 с.
5. Кербиков О.В. Избранные труды. — М.: Медицина, 1971. — 311 с.
6. Кречмер Э. Строение тела и характер. — М: Педагогика-Пресс, 1995. — 608 с.
7. Лакосина Н.Д. Клинические варианты невротического развития. — М.: Медицина, 1970.
8. Леонгард К. Акцентуированные личности: Пер. с нем. — Киев: Вища школа, 1981.
9. Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. — 2-е изд. — Л.: Медицина, 1983. — 256 с.
10. Оудсхоорн Д.Н. Детская и подростковая психиатрия: Пер. с нидер-ланд. / Под ред. И.Я. Гуровича. — М., 1993. — 319 с.
11. Семке В.Я. Истерические состояния. — М.: Медицина, 1988. — 224 с.
12. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. — 2-е изд. — М.: Медицина, 1987. — 304 с.
13. Фрейд 3. Введение в психоанализ: Лекции: Пер. с нем. — М.: Наука, 1989. — 456 с.
14. Юнг К.Г. Психологические типы. — М.: Кос. изд-во. — 192 с.
15. Якубик А. Истерия: методология, теория, психопатология: Пер. с польск. — М.: Медицина, 1982. — 344 с.