Симптоматика психозов, включенных в подкласс F23, отличается крайним полиморфизмом, остротой и неодинаковой продолжительностью (от нескольких дней до нескольких недель). Набор симптомов включает различные виды аффективных расстройств, параноидных и галлюцинаторных проявлений. Выделяют психотические приступы без симптомов шизофрении, шизофреноподобные и приступы с симптомами шизофрении.
В последнем случае, если продолжительность приступа свыше 3 мес, рекомендуется ставить диагноз шизофрении. Если бредовый приступ длится более 3 мес, но отсутствуют свойственные шизофрении симптомы, рекомендуется диагноз «хронические бредовые расстройства». Начало болезни с острыми и транзиторными приступами возможно в детстве, зрелом и позднем возрасте. Характерно чрезвычайно быстрое формирование психоза (в течение 48 ч).
У ряда больных возникновению приступа предшествуют внешние неблагоприятные факторы, тяжелые эмоциональные стрессы (судебное разбирательство, утрата близких, военные действия и т.д.). В отечественной психиатрии в таких случаях устанавливается диагноз реактивного параноида (см. раздел 21.2.1). Поскольку дифференциально-диагностические критерии, отличающие реактивный параноид от других транзиторных бредовых психозов, недостаточно разработаны, в МКБ-10 подобные психозы объединены с другими острыми параноидами. Наличие предшествующей психотравмы отмечается пятым знаком в шифре [F23.31].
Индуцированный бред (folie a deux) [F24] также формируется под влиянием психогенных воздействий. Но такие воздействия исходят от душевнобольного. Человек, страдающий бредовыми идеями, как бы навязывает свои болезненные идеи, взгляды другому лицу. Это бывает, как правило, при тесном общении с ним, причем активный носитель бредовых идей (индуктор) занимает доминирующее, лидирующее положение по отношению к партнеру с индуцированным бредом (индуцируемому). Такой бред обычно нестоек. К нему предрасположены лица с интеллектуальной недостаточностью, инфантильностью, внушаемые и т.д. (см. также раздел 5.2.1).
Крайне редко возникают острые психотические состояния с клинической картиной тяжелого токсикоза, описанные ранее как фебрильная шизофрения (гипертоксическая шизофрения, смертельная кататония). У больных отмечается высокая температура. Внешне они выглядят, как больные в состоянии выраженного токсикоза. Сознание нарушено по типу онейроида или аменции, наблюдается хаотичное возбуждение (яктация). Одновременно с психическими расстройствами нарастают соматические нарушения (тахикардия, обезвоживание, кровоизлияния на коже и во внутренних органах). Отсутствие необходимых терапевтических мер может привести к летальному исходу (см. раздел 25.6). У некоторых больных подобные приступы в дальнейшем повторяются, что делает их сходными с проявлениями периодической (рекуррентной) шизофрении.
Клиническая квалификация острых транзиторных психозов и определение их нозологической принадлежности представляют большие сложности. Термин «острое психотическое расстройство» считается наиболее оправданным. Эти расстройства могут проявляться онейроидными, аффективно-бредовыми и галлюцинаторными острыми состояниями. Чем более остро возникает психотическое расстройство, тем оно менее продолжительно.
Больной 40 лет. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родился первым ребенком в семье, есть еще два младших брата. Родители всегда работали. Взаимоотношения в семье были очень хорошими и теплыми. Раннее развитие без особенностей. В школу пошел с 7 лет. Учился хорошо. По характеру был веселым, активным, «всегда становился в компании лидером, хотя к лидерству не стремился». После школы отслужил в армии. Затем закончил с отличием институт. Потом защитил диссертацию и после защиты работает в одном из институтов РАН. Не пьет и не курит. Женат и имеет двоих детей. Отношения в семье хорошие.
По характеру всегда был очень энергичным, деятельным. «На работе взвалил на себя все дела, 6 лет не брал отпуска». Настроение было обычно приподнятым. Всегда был очень уверенным в себе, упрямым, старался достичь своей цели; отличался сдержанностью в проявлении чувств. По словам жены, «при внешней открытости, оставался всегда вещью в себе». Осенью ему предложили возглавить кафедру. Был очень доволен. Начал работать на ней, не оставляя прежнего места. «Дневал и ночевал на работе». Однако не смог осуществить своих планов и,ушел с должности заведующего. Неделю переживал, было снижено настроение, не спал ночами. Затем вроде бы самочувствие нормализовалось. С удвоенной энергией исполнял прежние обязанности ученого секретаря института.
Как-то повез сына в свой кабинет показать компьютерные игры, в тот же день вечером ходили с женой в гости. Вел там себя, как обычно: смеялся, шутил. Ночью проснулся и увидел перед собой, как в кино, экран компьютера с надписью на неизвестном языке. Сразу понял, что это надпись на словацком языке. В ней сообщалось, что он влез в «платный файл» и должен заплатить за это огромную сумму денег. Ему стало ясно, что эту сумму не сможет заплатить не только он, но и институт. Решил, что его институт закроют, сотрудников уволят и безработные люди начнут мстить его семье; а так как эту огромную сумму денег не сможет оплатить и государство — может начаться третья мировая война. Утром ушел на работу и бросился к компьютеру, однако не смог найти надпись, которую видел ночью. Обратился к программистам, но они убеждали его, что ничего не могут найти в компьютере. После этого решил покончить жизнь самоубийством: пытался утопиться в ванне, надевал на голову полиэтиленовый пакет. Неожиданно услышал «голос Бога», сообщивший ему, что он стал центром мира в борьбе Бога и дьявола, что черные силы сделали его необыкновенным существом, призванным погубить всех людей на земле. Со слов жены, внешне выглядел ошеломленным; не отвечал на вопросы; начинал что-то делать; вдруг замирал в одной позе. Не объясняя ничего родным, ушел из дому и бродил несколько часов по улицам. В это время жена, начав рыться в его вещах, нашла записи по поводу попытки самоубийства и позвала друзей на поиски больного. Нашли его только поздно вечером. Когда его привели домой, он рассказал всем об истории с компьютером, после чего было решено обратиться к психиатру. При поступлении в стационар был активен, многоречив. Считал себя необыкновенным человеком, который станет причиной гибели мира. Высказывал мысли, что окружающие его люди являются переодетыми посланцами Бога и дьявола. Периодически застывал в необычных позах, не отвечал на вопросы.
Такое состояние продолжалось около недели. Все это время получал большие дозы галоперидола внутримышечно. Еще через неделю стал спокойнее, сдержаннее; советовался с врачом, надо ли ему идти и сообщать обо всем в генеральную прокуратуру. После длительных уговоров неохотно признал, что, может быть, все надписи, увиденные на компьютере, ему померещились. После выписки продолжает получать поддерживающую терапию. Прежнее состояние психического здоровья полностью восстановилось. Вернулся на прежнее место службы и продолжает успешно работать. С критикой относится к перенесенному психозу.
В приведенном примере психоз возник без явной причины, остро, в течение нескольких часов. Преобладали несистематизированные бредовые идеи отношения и инсценировки.
На высоте психоза развилось онейроидно-кататоническое состояние. Быстрое разрешение психоза и отсутствие изменений личности по миновании острого приступа болезни позволяют воздержаться от установления диагноза «шизофрения» и констатировать «острый онейроидно-кататонический транзиторный психоз».