Мышление — специфичная для человека способность отражать в собственном сознании окружающий мир в полноте существующих связей, внутренних закономерностей; не только наблюдать, но и понимать суть происходящего.
Процесс мышления выражается через язык и речь. Употребляемый человеком язык определяет набор понятий, являющихся основными элементами мышления.
Понятия — это выработанные человечеством категории, отражающие самые существенные признаки предметов и явлений.
Если представления непосредственно связаны с жизненным опытом конкретного человека, субъективны, то понятия характеризуют явления и качества, недоступные нашему непосредственному чувственному опыту. Так, наука оперирует понятиями «электрон» и «скорость света», хотя человек не может наблюдать эти явления или представлять их. Больные олигофренией, напротив, накапливают жизненный опыт только в виде представлений. Они не способны выделить существенные свойства предметов, а значит, не имеют понятия о сути происходящего. Понятия разделяются на конкретные (названия предметов, действий, явлений) и абстрактные,содержащие характеристики и качества, общие для множества различных конкретных предметов и явлений. Они могут быть определены через ряд признаков, как наиболее существенных (смыслообразующие, определяющие родовую принадлежность), так и второстепенных. Например, определение «человек — это двуногое живое существо без перьев» игнорирует наиболее существенные качества человека (принадлежность к роду приматов, особое развитие мозга, способность к мышлению и речи, наличие свободной воли). Неспособность формировать абстрактные понятия, мышление, опирающееся на несущественные свойства понятий, субъективное, противоречивое толкование смысла понятий указывают на наличие психических расстройств.
Важнейшими элементами процесса мышления также являются ассоциации,т.е. установление связей между понятиями. Группа понятий может ассоциироваться между собой по множеству признаков. Некоторые из них случайны, поверхностны, ситуационны (ассоциации по созвучию, противоположности, смежности), другие отражают существенные закономерности.
Расстройства ассоциативного процесса приводят к нарушению способа мышления, что делает его в целом непродуктивным, хаотичным, нецеленаправленным.
Полноценность речи человека определяется наличием суждений, представляющих собой отдельные высказывания о предметах и явлениях, и умозаключений, являющихся логическим выводом из сопоставления нескольких суждений. Суждения и умозаключения составляют содержание мышления.
Традиционно в психиатрии расстройства мышления разделяют на расстройства ассоциативного процесса и патологию суждений и умозаключений. Эти расстройства могут наблюдаться у больного одновременно. Задача врача — определить, что первично: являются ли ошибки в суждениях непосредственным результатом нарушения способа мышления или возникают самостоятельно, без грубого расстройства ассоциативного процесса.
Речь — главный способ выражения мышления, поэтому, чтобы обнаружить расстройства мышления, врач должен анализировать именно речь больного (возможно, написанный им текст). Если по каким-либо причинам (расстройство сознания, двигательные расстройства, мутизм) больной не говорит и не может изложить свои мысли на бумаге, врач не может сделать . заключения о способе и содержании мышления. Попытки «догадаться», что имеет в виду пациент, каковы его действительные мотивы и мысли, обязательно приведут к ошибкам, заключающимся в том, что врач приписывает больному свои собственные мысли.
Расстройства ассоциативного процесса
Расстройства ассоциативного процесса включают ряд нарушений способа мышления, выражающихся в изменении темпа, подвижности, стройности, целенаправленности. Выделяют следующие клинические феномены.
Ускорение мышления характеризуется не только обилием и быстротой возникновения ассоциаций, но и их поверхностностью. Это приводит к тому, что больные легко отвлекаются от основной темы разговора, речь приобретает непоследовательный, «скачущий» характер. Любое замечание собеседника рождает новый поток поверхностных ассоциаций. Отмечается речевой напор, больной стремится поскорее высказаться, не слушает ответов на задаваемые им вопросы.
Больной с диагнозом «маниакально-депрессивный психоз», встречая утром врача, бросается к нему, начиная разговор с комплиментов: «Прекрасно выглядите, доктор, и рубашка что надо! Я вам, доктор, галстук хороший подарю и шапку норковую. У меня ведь сестра в универмаге работает. Вы на Пресне в универмаге были, на четвертом этаже? Знаете, какие там этажи высокие? Как пойду, так сердце колотится. А мне электрокардиограмму сделать можно? Нет! Чего зря вас мучить? Мне выписываться пора. Я так-то здоровый. В армии штангой занимался. А в школе в ансамбле танцевал. А вы, доктор, балет любите? Я вам билеты на балет подарю! У меня везде связи есть…».
Чрезвычайно выраженное ускорение обозначается как «скачка идей» (fuga idearum). При этом речь распадается на отдельные выкрики, понять связь между которыми очень трудно («словесная окрошка»). Однако позже, когда болезненное состояние проходит, больные иногда могут восстановить логическую цепь мыслей, которые они не успевали высказать во время психоза.
Ускорение мышления — характерное проявление маниакального синдрома (см. раздел 8.3.2), может также наблюдаться при приеме психостимуляторов.
Замедление мышления выражается не только в замедленном темпе речи, но и в бедности возникающих ассоциаций. Из-за этого речь становится односложной, в ней отсутствуют развернутые определения и объяснения. Затруднен процесс формирования умозаключений, поэтому больные не в состоянии осмыслить сложные вопросы, не справляются со счетом, производят впечатление интеллектуально сниженных. Однако замедление мышления в подавляющем большинстве случаев выступает как временный обратимый симптом, и с разрешением психоза мыслительные функции полностью восстанавливаются. Замедление мышления наблюдается у больных в состоянии депрессии, а также при легком расстройстве сознания (оглушении).
Патологическая обстоятельность (вязкость) — проявление тугоподвижности мышления. Больной с обстоятельностью говорит не только медленно, растягивая слова, но и многословно. Он склонен к излишней детализации. Обилие в его речи несущественных уточнений, повторов, случайных фактов, вводных слов мешает слушающим понять основную мысль. Хотя он постоянно возвращается к теме беседы, но застревает на подробных описаниях, добирается до конечной мысли сложным, запутанным путем («лабиринтное мышление»). Чаще всего патологическая обстоятельность наблюдается при органических заболеваниях мозга, особенно при эпилепсии, и указывает на длительное течение заболевания, а также наличие необратимого дефекта личности. Во многом этот симптом связан с интеллектуальными расстройствами: так, причина детализации кроется в утраченной способности отличать главное от второстепенного.
Больной эпилепсией отвечает на вопрос врача, что он помнит о последнем припадке: «Ну, был там один как-то приступ. Ну, я на даче у себя там, огород хороший вскопали. Как говорится, может, от усталости. Ну, и было там… Ну, я так о приступе фактически ничего не знаю. Родные, близкие сказали. Ну, и говорят, что, мол, был приступ… Ну, как говорится, брат еще жив был, он тут тоже вот умер от инфаркта… Он мне сказал, еще пока жив-то был. Говорит: “Ну, я тебя тащил”. Этот племянничек там… Мужики тащили меня на койку. А я без того, без сознания был».
От патологической обстоятельности ассоциативного процесса следует отличать обстоятельность больных с бредом. В этом случае детализация служит не проявлением необратимых изменений в способе мышления больного, а лишь отражает степень актуальности бредовой идеи для пациента. Больной с бредом так увлечен рассказом, что не может переключиться на какую-либо другую тему, постоянно возвращается к волнующим его мыслям, однако при обсуждении бытовых, малозначимых для него событий способен отвечать кратко, четко и конкретно. Назначение лекарственных средств может снизить актуальность болезненных бредовых идей и соответственно приводит к исчезновению бредовой обстоятельности.
Резонерство тоже проявляется многословием, но мышление теряет целенаправленность. Речь изобилует сложными логическими построениями, вычурными абстрактными понятиями, терминами, нередко употребляемыми без понимания их истинного значения. Если больной с обстоятельностью стремится максимально полно ответить на вопрос врача, то для пациентов с резонерством не важно, понял ли их собеседник. Им интересен сам процесс мышления, а не конечная мысль. Мышление же становится аморфным, лишенным четкого содержания. Обсуждая простейшие бытовые вопросы, больные затрудняются точно сформулировать предмет разговора, выражаются витиевато, рассматривают проблемы с точки зрения наиболее абстрактных наук (философии, этики, космологии, биофизики). Подобная склонность к пространным бесплодным философским рассуждениям часто сочетается с нелепыми абстрактными увлечениями (метафизической или философической интоксикацией). Резонерство формируется у больных шизофренией с длительно текущим процессом и отражает необратимые изменения в способе мышления больных.
На заключительных этапах заболевания нарушение целенаправленности мышления больных шизофренией может достигать степени разорванности, отражаясь в распаде речи (шизофазия), когда она совершенно теряет какой-либо смысл. Употребляемые больным ассоциации хаотичны и случайны. Интересно, что при этом нередко сохраняется правильная грамматическая структура, выражающаяся в речи точным согласованием слов в роде и падеже. Больной говорит размеренно, выделяя ударением наиболее значимые слова. Сознание пациента не расстроено: он слышит вопрос врача, правильно выполняет его инструкции, строит ответы с учетом ассоциаций, прозвучавших в речи собеседников, но не может сформулировать до конца ни одной мысли.
Больной шизофренией рассказывает о себе: «Кем я только ни работал! Я и санитаром могу, и строчка ровная получается. Еще мальчиком, бывало, стульчик мастерил и с профессором Банщиковым вместе обходы делали. Все вот так сидят, а я говорю, и конгруэнтно все получается. А потом в мавзолее все таскали тюки, тяжелые такие. Я в гробу лежу, руки вот так держу, а они все таскают и складывают. Все говорят: мол, заграница нам поможет, а я и здесь работать акушером могу. Столько лет уже в парке Горького роды принимаю… ну, там мальчики, девочки… Плодики вынимаем и складываем. А то, что повара делают, это тоже нужно, ведь наука — это величайший путь к прогрессу…».
Бессвязность (инкогерентность) — проявление грубого распада всего процесса мышления. При бессвязности грамматическая структура речи разрушена, отсутствуют законченные фразы, можно услышать только отдельные обрывки фраз, словосочетания и бессмысленные звуки. Бессвязность речи обычно возникает на фоне тяжелого расстройства сознания — аменции (см. раздел 10.2.2). Больной при этом недоступен контакту, не слышит и не понимает обращенной к нему речи.
Проявлением расстройства мышления могут быть речевые стереотипии, характеризующиеся повтором мыслей, фраз или отдельных слов. К речевым стереотипиям относятся персеверации, вербигерации и стоячие обороты.
Персеверации наиболее часто встречаются при слабоумии, вызванном сосудистым поражением мозга, при возрастных атрофических процессах в мозге. При этом вследствие нарушения интеллекта больные не могут осмыслить очередной вопрос и вместо ответа повторяют сказанное ранее.
Больная с диагнозом «болезнь Альцгеймера» по просьбе врача с некоторой задержкой, но в правильном порядке называет месяцы года. Выполняя просьбу врача назвать пальцы, она показывает свою руку и перечисляет: «Январь… февраль… март… апрель…».
Вербигерации лишь условно можно отнести к расстройствам мышления, поскольку они во многом напоминают насильственные двигательные акты.
Больные стереотипно, ритмически, иногда в рифму повторяют отдельные слова, порой бессмысленные сочетания звуков. Часто этот симптом сопровождается ритмическими движениями: пациенты раскачиваются, качают головой, размахивают пальцем и одновременно повторяют: «Лежу-лежу… межу-межу… гужу-гужу… тужу-тужу… гляжу-гляжу…». Вербигерации чаще всего являются компонентом кататонического или гебефренического синдромов (см. раздел 9.1), характерных для шизофрении.
Стоячие обороты — это стереотипные выражения, однотипные мысли, к которым больной многократно возвращается в процессе беседы. Появление стоячих оборотов — признак снижения интеллекта, опустошения мышления. Стоячие обороты довольно часты при эпилептическом слабоумии. Они могут наблюдаться и при атрофических заболеваниях мозга, например при болезни Пика.
Больной 68 лет, страдающий эпилепсией с юношеского возраста, постоянно употребляет в речи выражение «душевноголовная система»: «Эти таблетки помогают от душевно-головной системы», «Мне врач для душевно-головной системы посоветовал побольше лежать», «Я теперь все время напеваю, потому что душевно-головная система выздоравливает».
Больной 58 лет с диагнозом «болезнь Пика» отвечает на вопросы врача:
— Как вас зовут? — Никак.
— Сколько вам лет? — Нисколько.
— Кем вы работаете? — Никем.
— А жена у вас есть? — Есть.
— Как ее зовут? — Никак.
— Сколько ей лет? — Нисколько.
— Кем она работают? — Никем…
В ряде случаев у больных возникает ощущение, что некоторые процессы в мышлении происходят помимо их воли и они не в силах управлять своим мышлением. Примерами подобной симптоматики являются наплыв мыслей и перерывы в мышлении. Наплыв мыслей (ментизм) выражается тягостным для пациента состоянием хаотичного потока проносящихся в голове мыслей, обычно возникающим в виде приступа. В этот момент больной не способен продолжать обычную работу, от-
влекается от беседы. Болезненные мысли не представляют собой какого-либо логического ряда, поэтому человек не может связно их изложить, жалуется, что «мысли идут параллельными рядами», «скачут», «пересекаются», «цепляются одна за другую», «путаются».
Перерывы в мышлении (шперрунг, остановка, или закупорка, мыслей) вызывают ощущение, что «мысли улетели из головы», «голова пустая», «думал-думал и вдруг как будто в стену уткнулся». Насильственный характер этих симптомов может заронить в больном подозрение, что кто-то специально управляет его мышлением, мешает ему думать. Ментизм и шперрунг — это проявление идеаторного автоматизма (см. раздел 5.3), наблюдающегося чаще всего при шизофрении. От приступов ментизма следует отличать трудности в мышлении, возникающие при утомлении (например, при астеническом синдроме), при котором пациенты не могут сосредоточиться, сконцентрировать внимание на работе, невольно начинают мыслить о чем-либо несущественном. Это состояние никогда не сопровождается ощущением чуждости, насильственности.
Наиболее разнообразные расстройства ассоциативного процесса типичны для шизофрении, при которой весь образный склад мышления может коренным образом видоизменяться, приобретая аутистический, символический и паралогический характер.
Аутистическое мышление выражается в чрезвычайной замкнутости, погруженности в мир собственных фантазий, отрыве от реальности. Больные не интересуются практической значимостью своих идей, могут обдумывать мысль, очевидно противоречащую действительности, делать из нее выводы, такие же бессмысленные, как и исходная посылка. Пациентов не волнует мнение окружающих, они малоразговорчивы, скрытны, зато с удовольствием излагают мысли на бумаге, подчас исписывая толстые тетради. Наблюдая таких больных, читая их записи, можно удивляться тому, что пациенты, которые ведут себя пассивно, говорят бесцветно, равнодушно, в действительности охвачены столь фантастичными, абстрактными, философскими переживаниями.
Символическое мышление характеризуется тем, что больные употребляют для выражения мыслей собственные, непонятные окружающим символы. Это могут быть хорошо известные слова, которые используются в необычном значении, из-за чего смысл сказанного становится непонятным. Нередко пациенты выдумывают собственные слова (неологизмы).
Больной 29 лет с диагнозом «шизофрения» разделяет имеющиеся у него галлюцинации на «объективные» и «субъективные». При просьбе объяснить, что он имеет в виду, заявляет: «Субъекция — это цвет, движение, а объекты — это книги, слова, буквы… Твердые буквы… Я хорошо их себе представляю, потому что у меня был нахлыв энергии…».
Паралогическое мышление проявляется в том, что больные путем сложных логических рассуждений приходят к выводам, явно противоречащим действительности. Это становится возможным, поскольку в речи больных, с первого взгляда как будто связной и логичной, наблюдаются смещение понятий (соскальзывание), подмена прямого и переносного смысла слов, нарушения причинно-следственных взаимоотношений. Нередко паралогическое мышление является основой бредовой системы. При этом паралогические построения как бы доказывают справедливость мыслей больного.
Больная 25 лет, рассказывая о своей семье, подчеркивает, что она очень любит мать, которой в настоящее время исполнилось 50 лет и которая выглядит вполне здоровой. Однако больная весьма обеспокоена тем, что мать может заболеть и умереть у нее на глазах, поэтому намеревается убить ее, как только той исполнится 70 лет.
Аутистическое, символическое и паралогическое мышление не представляет собой специфического проявления шизофрении. Замечено, что среди родственников больных шизофренией чаще, чем в популяции, встречаются люди без текущего психического заболевания, но наделенные необычным характером (иногда достигающим степени психопатии) и субъективным складом мышления, с неожиданными логическими построениями, склонностью к отгороженности от внешнего мира и символизму.