В настоящем разделе рассматриваются факторы, которые способны оказать модифицирующее влияние на течение психических заболеваний или выступают в виде предрасположенности к развитию психических расстройств. К таким факторам относят возраст, пол, психофизиологическую конституцию человека, географические, метеорологические и климатические факторы.

Фактор возраста

Рассмотрение его как фактора риска связано с понятием возрастных периодов в жизни человека. Существует множество вариантов такой периодизации, отражающих не только точки зрения отдельных авторов, но и существование значительных различий в темпах созревания, взросления и старения как между отдельными индивидами, так и между социальными, расовыми и географическими группами. Поэтому, воздерживаясь от точного указания возрастных рамок, следует отметить, что каждый человек проходит в своем развитии детство, подростковый возраст и тесно связанный с ним период пубертата, периоды юности и зрелости, инволюционный период (которому соответствует климактерический период у женщин), пожилой возраст и старость. Для многих эндогенных заболеваний характерен определенный возраст их манифестации. Так, генуинная эпилепсия обычно дебютирует уже в детском или подростковом возрасте. Шизофрения и маниакально-депрессивный психоз, как правило, возникают в юношеском периоде или периоде ранней зрелости. С инволюционным периодом ассоциируется возникновение особых клинических форм депрессии и бреда (инволюционная меланхолия и инволюционный параноид). В пожилом и старческом возрасте нередко возникают дегенеративные и сосудистые заболевания мозга (болезнь Альцгеймера, болезнь Пика, хорея Гентингтона, атеросклеротическая энцефалопатия, старческое слабоумие).

Возраст оказывает выраженное модифицирующее влияние и на проявления болезни. Описаны особые формы заболеваний, тесно связанные с определенными возрастными периодами. Так, начало шизофрении в раннем детском возрасте может привести к дефекту интеллекта, сходному с проявлениями олигофрении (пфропфшизофрения). Начало шизофрении в подростковом возрасте часто является признаком злокачественного течения и обозначается как «юношеская ядерная шизофрения». Довольно редко это заболевание дебютирует в пожилом возрасте. В этом случае возникает бред материального ущерба, который чрезвычайно редко наблюдается у юношей. Депрессия, возникающая в инволюционном возрасте, также отличается особой клинической картиной, при этом вместо обычной двигательной заторможенности могут наблюдаться тревога и возбуждение, весьма выражены ипохондрические идеи, порой доходящие до нигилистических высказываний (синдром Котара).

Хотя большинство экзогенных и психогенных заболеваний не имеет непосредственных возрастных рамок возникновения, однако и в этом случае можно выделить определенные периоды риска. Так, формирование сифилитических психозов обычно приходится на период зрелости, поскольку от первичного заражения до возникновения психоза проходит обычно 10—15 лет. Вероятность возникновения неврозов резко повышается в периоды бурных гормональных перестроек (пубертатный, климактерический) и значительных перемен в социальной жизни человека (поступление в школу и завершение обучения, начало самостоятельной трудовой деятельности и выход на пенсию, создание новой семьи). Первичного возникновения неврозов в пожилом и старческом возрасте не отмечается.

Фактор пола

Хотя большинство психических заболеваний встречается примерно с одинаковой частотой у мужчин и женщин, выделяют отдельные нозологические формы, вероятность возникновения которых связывают с полом больного. Так, олигофрении и патологические варианты развития в детстве чаще отмечаются у мальчиков. Типичные пресенильные варианты болезни Альцгеймера наблюдаются у женщин в 5—8 раз чаще, чем у мужчин. Приступы монополярной депрессии также значительно более характерны для женщин (в 2—3 раза чаще).

Различие по полу не всегда можно объяснить особой гормональной конституцией. Многие заболевания в большей степени связаны с социальной ролью, ассоциирующейся с полом человека. Именно этим объясняется преобладание мужчин среди больных алкоголизмом, сифилитическими и травматическими психозами. Интересно, что в европейской культуре истерические симптомы обычно связывают с женским полом (само название истерии происходит от греческого hystera — матка), однако в некоторых африканских культурах, основанных на матриархате, эти симптомы чаще наблюдаются у мужчин.

Хотя шизофрения практически одинаково распространена среди мужчин и женщин, частота ведущих синдромов может зависеть от пола больного. Так, для женщин характерны более острое начало заболевания и частое сочетание бредовой симптоматики и аффективных расстройств (депрессии).

Фактор психофизиологической конституции

Одной из проблем психиатрии всегда было отделение индивидуальных особенностей психики человека от вызванных болезнью отклонений в его деятельности. Поэтому с древности люди пытались определить важнейшие типы нормальной человеческой личности. Так, Гиппократ описал 4 типа темперамента: меланхолик, холерик, флегматик и сангвиник. Позднее было предложено несколько вариантов классификации темпераментов. Английский врач Дж.Браун (1735—1788) выделил стенический (деятельный, активный, решительный, неутомимый) и астенический (слабый, вялый, утомляемый, заторможенный) типы жизнедеятельности. И.П.Павлов, обосновав с физиологических позиций гиппократовские типы, дополнил их понятием «типа высшей нервной деятельности».

Таблица 1.5. Основные типы психофизиологической конституции (ио Э.Кречмеру)

Тип конституции	Характерологические черты	Телосложение
Шизоидный	Преобладание абстрактного мышления над чувствами (преобладание второй сигнальной системы), замкнутость, интровертированность, мечтательность, ранимость, сенситивность, сдержанность, временами переходящие в патетичность и одержимость	Преобладание вытянутых пропорций (лептосомный, или астенический, тип)
Циклоидный	Эмоционально яркий, откровенный, синтонный, реалистичный, земной, общительный (экстраверт), склонный к колебаниям настроения от активного чувства радости до периодов пассивности и пессимизма, живой, любящий земные наслаждения (секс, еда, общение)	Преобладание закругленных пропорций, склонность к полноте (пикническое телосложение)
Эпилептоидный	Стеничный, с выраженным стремлением к самоутверждению, с повышенной самооценкой, взрывчатыми эмоциями, склонный к агрессии и одновременно вязкий, застревающий, тугодум	Атлетическое телосложение с хорошо развитым костномышечным аппаратом
Истероидный	Впечатлительный, художественный (преобладание первой сигнальной системы), общительный, но непостоянный в привязанностях, эмоционально-лабильный, поверхностный в выражении своих чувств, с чертами инфантилизма	Грацильный тип телосложения (невысокий рост, детские черты лица, маленькие кисти и ступни)

Были выделены типы с преобладанием первой (эмоциональный, впечатлительный, художественный) и второй (рациональный, логический, рассудочный) сигнальной системы. Широкое признание получили в психиатрии и психологии термины К. Г. Юнга «интроверт» (замкнутый, ориентирующийся в мышлении на собственное мнение, самостоятельный) и «экстраверт» (общительный, открытый, конформный, формирующий свое поведение в зависимости от мнения окружающих).

Наиболее последовательно идея целостного анализа психофизиологической конституции была осуществлена в работах известного немецкого психиатра Э.Кречмера (1888—1964). Проводя аналогию между наиболее известными психозами и типами личности, Кречмер описал характерологические черты и особенности телосложения, соответствующие шизоидному, циклоидному, эпилептоидному складу.

Подобные типы были выделены и американским исследователем У. Шелдоном под названиями «церебротония», «висцеротония» и «соматотония». В наши дни к 3 классическим типам конституции нередко добавляют истероидный тип (табл. 1.5).

С точки зрения Э.Кречмера, существует некий континуум — от клинически выраженных психозов до расстройств личности и вариантов нормальной личности: шизофреник — шизоид — шизотимик; эпилептик — эпилептоид — эпилептотимик). С точки зрения современной психиатрии различия между конституциональными особенностями и психическими заболеваниями выходят за рамки количественных сдвигов, хотя анализ преморбидных (существовавших до возникновения заболевания) особенностей личности показывает отчетливое преобладание шизотимиков среди заболевших шизофренией и циклотимиков — среди больных МДП. Следует учитывать, что данная закономерность выявляется лишь при проведении статистических исследований, и это означает, что наличие циклоидного склада личности вовсе не исключает возможности заболевания шизофренией. Конституция оказывает и существенное модифицирующее влияние на клинические проявления и течение заболевания. Так, циклоидная конституция пациента нередко привносит черты МДП в клинические проявления шизофрении, что часто делает течение данного психоза у этой категории пациентов несколько более благоприятным.

В большей мере конституциональные особенности связывают не с психозами, а с патологическим развитием личности, или психопатиями. Выделяют соответственно истерическую, шизоидную, эпилептоидную психопатии, при которых наиболее четко выступают описанные выше черты характера.

Климатические и географические факторы

Большинство психических заболеваний не обнаруживает тесной связи с этими факторами. Так, шизофрения примерно с одинаковой частотой встречается в странах с холодным и жарким климатом. Вместе с тем метеорологические условия могут влиять на самочувствие и частоту обострений у больных с сосудистыми заболеваниями и с перенесенной в прошлом черепномозговой травмой. У больных эпилепсией пребывание в жаркой атмосфере может спровоцировать возникновение припадков. Для ряда эндогенных психозов (особенно для МДП и рекуррентной шизофрении) характерны сезонные обострения в осенне-весенний период, не имеющие четкой связи с метеоусловиями. В отдельных работах сообщается также о влиянии солнечной активности на вероятность рождения детей, которые в последующем заболеют шизофренией. Считается, что рожденные в «темные» месяцы года (зимой — в северном полушарии, летом — в южном) имеют несколько большую вероятность возникновения этого заболевания.