Исследуя пострадавшего от огнестрельной травмы раненого, рентгенолог обязан также решить вопрос, имеется ли вообще в тканях опорнодвигательного аппарата огнестрельное металлическое или какое-нибудь иное инородное тело, или их несколько, какова природа инородного тела, его происхождение, форма, калибр, из какого приблизительно расстояния произведен выстрел, как инородное тело ударило кость и как теперь располагается — в самой ли кости или в мягких тканях, или и тут и там (рис. 106).
Инородным телом кости мы называем не только инородное тело, которое внедрилось в глубь компактной или губчатой костной ткани, под надкостницу или суставной хрящ, но и такое постороннее тело, которое при огнестрельном переломе кости находится вне нормальных очертаний кости, но среди отломков в зоне повреждения, и поэтому в дальнейшем процесс заживления может оказаться втянутым в общую костную мозоль.
Общеизвестно, что современная война — это во все возрастающей степени война артиллерийских огневых средств. В противовес войнам прошлого времени, когда среди огнестрельной травмы преобладали одиночные пулевые или даже пулеметные ранения, ныне гладкие пули все больше и больше уступают место осколкам. Это всевозможные металлические осколки артиллерийских снарядов, авиабомб, гранат и других взрывающихся огневых средств. При этом с рентгенологических позиций еще весьма существенно, что удельный вес множественных ранений над одиночными неуклонно повышается.
Рис. 106. Слепое пулевое огнестрельное ранение голени с переломом обеих костей, осложненное анаэробной инфекцией и остеомиелитом.
Кроме того, не следует упускать из виду категорию так называемых вторичных инородных тел, металлических и неметаллических, контрастных и более или менее прозрачных для рентгеновых лучей, которые заносятся в ткани человеческого тела. Это обрывки белья, одежды и обмундирования, снаряжения, дерева, кирпича, бетона, камня и т. д.
При решении вопроса о наличии металлического инородного тела, его природы и т. д., как известно, клинические признаки не всегда надежны, и решающее значение принадлежит рентгенологическому исследованию. Ранения, принимаемые с серьезным основанием клинически за слепые, могут оказаться сквозными, и металлического инородного тела в тканях нет. Наоборот, подчас при типичном малом входном раневом отверстии и большой выходной ране, когда, казалось бы, предельно ясно, что ранение обыкновенное сквозное, рентгенологический контроль обнаруживает металлическое инородное тело или несколько инородных тел. Это осколки артиллерийского снаряда или
ручной гранаты, которые при действительно сквозном ранении все же застряли в тканях. Далее, сквозные ранения иногда неожиданно оказываются множественными слепыми с несколькими пулями или металлическими осколками в теле раненого. Каждый поработавший хотя немного в этой области хирургии врач знает, какие невероятные случаи длительного пребывания инородного тела в костном аппарате случайно или при сознательных поисках удается открыть и разъяснить благодаря рентгенологическому исследованию.
Здесь нет надобности подробно излагать тот исключительно богатый коллективный опыт, который накопился у старшего поколения врачей по клинической рентгенодиагностике инородных тел вообще. При помощи известных из общей рентгенодиагностики способов определения инородных тел местоположение пули или металлического осколка самых малых размеров в кости может быть с точностью выяснено.
Рис. 107. Остроконечная пуля, располагающаяся в наружном эпифизе бедренной кости. Проникающее слепое ранение коленного сустава.
В прямой (А) и боковой (Б) проекциях тень инородного тела не выводится из тени костных элементов. Структурные изменения губчатого вещества в окружности инородного тела.
Рис. 108. Металлический осколок снаряда в толще головки бедренной кости. Диагноз возможен на основании снимка лишь в одной проекции, так как в окружности застрявшего инородного тела отчетливо обрисовываются характерные реактивные явления со стороны костной ткани.
Локализация инородного тела в самой кости сказывается рентгенологически не только в том, что тень инородного тела при всех положениях исследования лежит в тени самой кости (рис. 107), но и в реактивных изменениях со стороны костного вещества: пуля окружена светлой узкой каймой, проекцией соединительнотканной капсулы, в свою очередь окруженной остеосклеротическим валом — уплотненной стенкой костной полости (рис. 108 и 109).
Рис. 109. Металлический осколок снаряда, частично внедрившийся в костную ткань области большого бугорка плеча. Реактивные зоны рассасывания и остеосклероза в окружности осколка. Периостит в наружной части верхнего метафиза плечевой кости.
Для этого, конечно, требуется известное время, так что этот симптом пребывания инородного тела в самом костном веществе, само собой разумеется, нельзя расценивать в качестве раннего рентгенологического признака. Показания к оперативному удалению инородного тела костной ткани весьма относительны, само по себе обнаруженное в кости металлическое инородное тело еще отнюдь не означает категорического показания к его активному хирургическому извлечению.
Рис. 110. Крупный осколок огнестрельного снаряда в суставной полости коленного сустава.
Другое дело, если инородное тело обнаружено в полости сустава (рис. 110) или застряло в одном из его элементов — кости, хряще, капсуле — и мешает функции сустава. Тогда никто не сомневается в необходимости скорейшего удаления подобного постороннего тела. Вот почему при вне-суставных инородных телах костей определение местоположения этого тела может быть лишь грубо ориентировочным, если, конечно, тактика будет консервативной. При расположении же инородного тела в суставе от рентгенолога всегда требуется самая точная, безупречная топографическая диагностика, совершенно необходимая хирургу.