3. Фармакологическое лечение ожирения

3.1. Лечение анорексигенными средствами

Больные ожирением имеют, как правило, значительно повышенный аппетит, что связано с дисфункцией гипоталамуса (повышение активности центра аппетита и снижение тонуса центра насыщения), дефицитом панкреатического полипептида, гиперинсулинизмом, скрытыми хроническими гипогликемиями. В связи с повышением аппетита больные потребляют количество пищи, значительно превышающее их энергетические потребности. Поэтому актуальной является проблема применения анорексигенных веществ — средств, понижающих аппетит. Эти препараты подавляют активность центра аппетита в гипоталамусе и повышают активность симпатического отдела вегетативной нервной системы. Наиболее часто применяются следующие средства.

Фепранон — препарат близок к фенамину, однако в отличие от него оказывает слабое возбуждающее действие на ЦНС, меньше влияет на адренергические структуры, т.е. обладает более избирательным анорексигенным действием. Препарат выпускается в таблетках по 0.025 г и назначается внутрь по 1 таблетке за 30-60 мин до еды (завтрака и обеда) в течение 4-5 недель. Повторные курсы проводятся через 1 месяц. Возможны следующие побочные эффекты: раздражительность, возбуждение, бессонница, сухость во рту, тошнота, запоры.

Дезопимон — препарат, близкий к фепранону, выпускается в таблетках по 0.025 г. Методика лечения и побочные эффекты те же, что при лечении фепраноном.

Лечение фепраноном и дезопимоном противопоказано при гипертонической болезни, выраженной ИБС, эпилепсии, психозах, возбуждении, нарушениях сна, опухолях гипофиза и надпочечников. Не следует назначать препараты во второй половине дня и вечером (во избежание нарушений сна).

Мазиндол (теренак) — по химической структуре отличается от фепранона и дезопимона, является трициклическим соединением, производным имидазиондола, выпускается в таблетках по 0.001 г.

Механизм действия мазиндола: повышает активность центра насыщения и снижает активность центра аппетита в гипоталамусе, уменьшает всасывание глюкозы в кишечнике.

Назначается мазиндол во время еды вначале по 1/2 таблетки (0.5 мг) в день (в первые 4-5 дней), потом по 1 таблетке (1 мг) 1-2 раза в день (во время завтрака и обеда), максимальная суточная доза — 3 мг. Курс лечения — 4-12 недель. Побочные эффекты наблюдаются в 11% случаев: тошнота, головная боль, повышение АД, задержка мочеиспускания, потливость. Через 8-10 недель возможно привыкание к препарату. Противопоказания к применению мазиндола те же, что для фепранона и дезопимона.

Фенфдюрамин (пондерал) — активатор серотониновых структур мозга, обладает следующими механизмами действия:

• ингибирует центр аппетита и повышает активность центра насыщения;
• благоприятствует использованию глюкозы мышцами, снижает запасы жира и уровень циркулирующих в крови триглицеридов;
• уменьшает всасывание жиров в кишечнике;
• обладает гипотензивным и седативным действием;
• способствует уменьшению массы тела.

Фенфлюрамин обладает продленным действием и назначается 2 раза в день. Лечение начинают с одной таблетки, которую дают больному при пробуждении утром, а вторую — через 8 ч. Если масса тела больного не уменьшается, то дозу препарата удваивают или даже утраивают. У больных с массой тела более 127 кг можно повысить дозу до 12 таблеток в день. При завершении лечения дозы снижают постепенно. Переносимость препарата хорошая, однако возможны побочные действия: поносы, легкие головные боли.

Дексфенфлюрамин (изолипан) и декстрофенфлюрамин — серотониновые активаторы, действуют не на центр голода, а на центр насыщения, повышая его активность, угнетают повышенное потребление углеводов в течение дня. Препараты обладают также гипотензивным действием, к ним не развивается пристрастие и привыкание. Назначаются по 1 капсуле (15 мг) перед завтраком и ужином в течение 1-3 месяцев.

Анорексигенные свойства обнаружены также у гастроинтестинальных гормонов — холецистокинина, бомбезина, у гипоталамических гормонов — тиреолиберина, кортиколиберина и у антагонистов p-эндорфиновых рецепторов — налоксона и налтрексона, у аминокислот триптофана и фенилаланина. Клиническое использование названных веществ не разработано.

Анорексигенные препараты не оказывают существенного влияния на результаты лечения ожирения, так как являются симптоматическим методом терапии и не могут применяться дольше 4-12 недель.

3.2. Лечение препаратами, стимулирующими липолиз

Избыточное отложение жира в подкожной клетчатке свидетельствует о преобладании синтеза жира в ней по сравнению с липолизом, который значительно снижен.

В адипоцитах имеются α₂— и β-адреноблокаторы, липопротеиновая липаза, способствующие липолизу. Распад жира активнее происходит в жировой ткани в области подбородка, шеи, над- и подключичных ямок. Наиболее трудно поддается распаду жир передней брюшной стенки и области ягодиц, бедер в связи с небольшим количеством катехоламиновых рецепторов на адипоцитах в этих областях. Активность липопротеиновой липазы максимальна в области бедер, но при ожирении снижена.

Естественно, что в комплексной терапии ожирения логично было бы применить лекарственные средства, стимулирующие липолитическую активность жировой ткани, способствуя ее распаду. Однако это направление лечения ожирения в настоящее время разработано недостаточно.

Адипозин — препарат передней доли гипофиза, содержащий жиромобилизирующий фактор, активирующий липолиз в жировой ткани и тормозящий в ней синтез триглицеридов — нейтрального жира. Препарат вводят внутримышечно по 1 мл 1 раз в день в течение 20 дней под контролем АД (возможно его повышение). Однако эффективность адипозина оказалась невелика и в настоящее время он практически не применяется.

Бигуаниды применяются также в комплексной терапии ожирения, особенно при сочетании его с сахарным диабетом. О механизме их действия см. в гл. “Лечение сахарного диабета”.

Применение бигуанидов при лечении ожирения обусловлено тем, что они снижают аппетит и стимулируют липолиз.

Наиболее часто применяются буформин-ретард по 0.1 г до еды 1-2 раза в день, глюкофаж, метформин по 0.5 г 1-2 раза в день до еды. Лечение продолжается в течение 2-4 недель с последующим повторением курса через 1-2 месяца, если это необходимо. О побочных действиях бигуанидов см. в гл. “Лечение сахарного диабета”.

Липолитическим, жиромобилизирующим эффектом обладает также соматостатин, выпускающийся теперь в виде лекарственного препарата (см. гл. “Лечение гипофизарной карликовости”), но лечение ожирения этим препаратом не разработано.

Липолитическим эффектом обладают также тиреоидные препараты тироксин, трийодтиронин. Усиливать липолиз способны амитриптилин, теофиллин, L-ДОПА, однако распространения в лечении ожирения эти средства не получили. Липолитический эффект присущ также половым гормонам.

Капсулы с брамелайном (“Fat burner” — “сжигатель жира”) получили широкое применение в лечении больных, страдающих ожирением.

Препарат представляет собой 100% натуральный продукт, выпускаемый в капсулах и предназначенный для снижения и коррекции фигуры при сохранении привычного образа жизни, т.е. без голодания и увеличения физических нагрузок. Действие препарата основано на использовании уникального свойства фермента ананаса брамелайна расщеплять жиры.

Помимо брамелайна в состав препарата входят микроэлементы и витамины, способствующие похуданию без потери мышечной массы, при этом улучшается внешний вид и состояние кожи, повышается жизненный тонус. Результат (т.е. количество потерянных килограммов массы тела) индивидуален и зависит от обмена веществ, плотности жировой ткани, общего состояния. В среднем за 2-3 недели можно похудеть на 4-8 кг. Более выраженный результат (до 12 кг) можно получить при активном образе жизни и соблюдении диеты № 8. Рекомендуется применять по 6-12 капсул в сутки.

Препарат малоэффективен при хронических заболеваниях печени, поджелудочной железы, сахарном диабете, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, приеме антибиотиков, алкоголя, гормональных средств. Выпускается препарат фирмой “USA Sports Labs” (США) в упаковках по 120 капсул.

В популярной прессе широко рекламируется также экстракт “Гуо”, полученный из трав, произрастающих на Тибете. Экстракт тормозит образование жира и стимулирует его распад.

3.3.    Лечение мочегонными средствами

Примерно 30% случаев значительного ожирения характеризуются склонностью к чрезмерной задержке воды во внесосудистом пространстве, причем это нарушение не всегда проявляется отеками (Я. Татонь, 1981). Применение в этом случае мочегонных препаратов способствует уменьшению массы тела больного. Однако лечение мочегонными средствами больных ожирением не должно быть систематическим, его можно применить (при отсутствии противопоказаний) в начале лечения. Уменьшение массы тела на фоне диетотерапии и применения мочегонных средств может оказать положительное психологическое влияние на больного, вселить уверенность в успех лечения. В связи с этим можно проводить непродолжительные курсы лечения слабо действующими мочегонными препаратами — оксодолином по 0.05 г 1 раз в 2 дня утром в течение 1-2 недель, растительными мочегонными средствами (цветами василька, почками и листьями березы, листьями петрушки и др.). Механизм действия и побочные эффекты мочегонных средств подробно изложены в гл. “Лечение недостаточности кровообращения”.

Оправдано применение мочегонных средств при сочетании ожирения с артериальной гипертензией, хронической недостаточностью кровообращения.

3.4.    Медикаментозное новышение термогенеза

Повышение термогенеза способствует мобилизации жира и уменьшению массы тела.

В качестве стимулятора термогенеза издавна используются тиреоидные гормоны. Они интенсифицируют метаболические процессы и липолиз, увеличивают потребление кислорода, уменьшают депонирование энергии и способствуют превращению ее в тепло. Тиреоидные препараты можно применять только при гипотиреоидном ожирении. Под влиянием тиреоидных гормонов усиливается мобилизация жира из депо, выведение воды из организма, в итоге масса тела уменьшается.

Некоторые эндокринологи все же рекомендуют малые дозы тиреоидных препаратов (например, трийодтиронин по 12.5-25 мкг или тироксин по 25-50 мкг в сутки) в начальном периоде лечения с целью быстрейшего уменьшения массы тела. Противопоказаниями к применению тиреоидных препаратов являются: артериальная гипертензия, ИБС, сахарный диабет.

По данным Munro, Forol (1982), хорионический гонадотропин обладает способностью стимулировать термогенез у больных ожирением. Лечение хорионическим гонадотропином показано при сочетании ожирения с гипогонадотропным гипогонадизмом.

3.5. Средства, имитирующие пищу и уменьшающие ее всасывание в ЖКГ

К средствам, имитирующим пищу, относятся экстракты из водорослей, препараты, содержащие агар или целлюлозу (неонормакол, амигель и др.). Они не перевариваются и поэтому не являются пищей, но, наполняя желудок и кишечник, создают чувство насыщения и устраняют ощущение голода. Побочных действий эти препараты лишены.

Jandacek (1984) сообщил о синтетическом липиде —- sucrose polyester — органолептически подобном жиру, создающем ощущение сытости, но не гидролизующемся и не всасывающемся в кишечнике.

В последние годы синтезирована акарбоза — α-глюкозидный ингибитор, который подавляет всасывание олиго- и дисахаридов в тонкой кишке, способствует уменьшению массы тела, гликемии и инсулинемии. Методика лечения этим препаратом изложена в гл. “Лечение сахарного диабета”.